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Nuove frontiere

Chirurgia refrattiva

Per la correzione di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia

Cos’è?

Il laser consente la correzione chirurgica dei più comuni difetti visivi ossia dei vizi di refrazione (miopia, astigmatismo e ipermetropia) e, in alcuni casi, anche della presbiopia. Con questo fascio di luce coerente si può variare la forma della cornea: la superficie oculare trasparente che si trova davanti all’iride è, infatti, una lente naturale di cui si può migliorare la messa a fuoco (“potere diottrico”).

Come si fa a correggere un vizio di refrazione?

corneaLa cornea possiede circa il 60% del potere refrattivo dell’occhio (40 diottrie): questa capacità di variare la direzione dei raggi luminosi facendoli convergere sulla retina è data dalla sua curvatura. La chirurgia refrattiva effettuata col laser, variando lo spessore corneale, mira a fare in modo che le immagini giungano a fuoco sulla retina. Schematicamente possiamo dire che, per correggere la miopia, dobbiamo appiattire la cornea, mentre per la correzione dell’ipermetropia bisogna aumentare la sua curvatura.

Quali sono le tecniche principali?

Le tecniche attualmente maggiormente in uso sono tre:

a) Lasik: si taglia la cornea creando una sorta di “sportellino” (detto anche lembo o flap, che comprende epitelio, membrana di Foto: apparecchio laserBowman e stroma superficiale) ossia si pratica una sezione orizzontale della superficie oculare trasparente. Quest’azione si può compiere con una sorta di bisturi di precisione chiamato microcheratomo oppure con un altro laser ultrarapido ad alta precisione (il femtolaser). Il lembo viene sollevato e, grazie al laser ad eccìmeri, la cornea viene assottigliata; successivamente il lembo viene “richiuso”.

  • Vantaggi: con la lasik solitamente non si soffre e dopo l’intervento il recupero visivo è immediato.
  • Svantaggi: la creazione dello sportello (flap) è una procedura più rischiosa e il suo successo dipende molto dall’abilità manuale del chirurgo. Il flap può risultare ancora sollevato a distanza di un anno, non arrivando mai ad una completa adesione allo stroma sottostante; questo può comportare la possibilità di uno spostamento accidentale in caso di trauma. Inoltre, sono possibili delle contaminazioni infettive sotto il flap.

b) PRK (PhotoRefractive Keratectomy = cheratectomia fotorefrattiva): con questa tecnica si agisce col laser dopo aver asportato l’epitelio corneale (strato più esterno della cornea) modificando la curvatura della superficie corneale. Al termine dell’intervento si utilizza una lente a contatto morbida senza potere refrattivo, che ha unicamente lo scopo di proteggere l’occhio durante la ricostituzione dello strato corneale esterno (la riepitelizzazione avviene in 4-5 giorni).

  • Vantaggi: è la procedura più semplice e, quindi, è tecnicamente più facile da eseguire. L’assenza del lembo riduce anche le complicanze a lungo termine dell’intervento.
  • Svantaggi: dolore post-operatorio, maggiore rischio di avere opacità corneali legate all’intervento.

c) Lasek: questa tecnica è sostanzialmente paragonabile alla precedente: l’epitelio viene sollevato completamente, ma in questo caso viene riposizionato sull’occhio dopo il trattamento laser (invece nella PRK l’epitelio viene eliminato). Con questa tecnica, quindi, si solleva l’epitelio corneale, il laser modella la cornea per ottenere il risultato refrattivo sperato e, alla fine dell’intervento, si riposiziona il lembo di epitelio (che viene poi protetto con una lente a contatto). L’epitelio riposizionato protegge il nuovo epitelio in via di formazione, ma il suo eventuale spostamento non pregiudica il risultato dell’intervento.

Quali difetti possono essere trattati con laser ad eccimeri?

La miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo (che può essere associato ad altri vizi refrattivi), a cui negli ultimi anni si è aggiunta anche la presbiopia (da valutare però con grande attenzione). Astigmatismo e miopia sono difetti per la cui correzione è necessario asportare una quantità di tessuto corneale maggiore, a parità di diottrie, rispetto all’ipermetropia.

Quand’è opportuno scegliere una tecnica piuttosto che un’altra?

La scelta spetta al medico oculista che intende eseguire l’intervento. In linea di massima si tende a preferire la lasik, ad esempio, per il trattamento di miopie lievi-moderate, mentre generalmente la PRK e la lasek vengono scelte in caso di miopie elevate.

Quand’è controindicato l’intervento?

La tecnica punta ad eliminare il difetto visivo rimodellando la cornea, riducendone lo spessore al fine di darle la forma desiderata. Una delle controindicazioni principali è data da una cornea troppo sottile. Quindi il suo spessore va sempre misurato prima dell’intervento (pachimetria corneale). Altra controindicazione è data dalla secchezza oculare: attraverso appositi test della lacrimazione si può valutare quale sia la quantità di lacrime secrete, escludendo le persone che soffrono di occhio secco. Inoltre, tutte le patologie che affliggono la cornea costituiscono un limite alla chirurgia refrattiva con laser, in particolare se si è affetti da cheratocono. La miopia può essere trattata con successo e senza rischi fino a 10-12 diottrie, valori oltre i quali si presentano seri rischi per l’occhio; lo stesso si può dire per ipermetropie superiori alle 5-6 diottrie, per le quali il trattamento spesso non risulta totalmente efficace.

Quando fare l’intervento?

L’età migliore per sottoporsi all’intervento di chirurgia refrattiva è compresa tra i 25 e i 40 anni, in quanto prima dei 25 anni i difetti di vista possono ancora peggiorare sensibilmente e, dunque, vanificare il trattamento; invece dopo i 40 anni compare la presbiopia e, inoltre, si corrono maggiori rischi di soffrire di occhio secco, aumentando quindi i rischi di bruciore successivo all’operazione. Tra l’altro il difetto refrattivo deve essersi già stabilizzato da almeno 12-24 mesi.

Ci sono persone per cui è particolarmente indicato il laser?

Spesso capita che persone che fanno un uso scorretto di lenti a contatto siano spesso soggette ad infezioni; dunque, potrebbero trarre giovamento dall’intervento ambulatoriale. Ci sono, inoltre, categorie di individui a cui, a causa del tipo di lavoro, hobby o sport, le lenti a contatto o gli occhiali possono dare maggiori problemi rispetto ai rischi legati a un intervento laser. Alcune persone hanno un difetto visivo con una differenza elevata tra i due occhi; questa situazione non è correggibile completamente con gli occhiali, in quanto il nostro cervello non tollera differenze superiori alle tre diottrie. L’unico presidio per la correzione totale e la conservazione della visione binoculare è, allora, la chirurgia refrattiva con laser oppure il corretto impiego delle lenti a contatto. In conclusione si potrebbe dire che la chirurgia refrattiva è una metodica che non ha unicamente finalità estetiche (può consentire di eliminare gli occhiali), ma anche funzionali.

L’occhio miope “guarisce”?

No, ma può essere corretto. Dunque un occhio miope di per sé rimane tale, ma dopo l’intervento si può vedere bene (anche se talvolta può essere necessario un secondo laser). Questo vuol dire che i problemi retinici, pressori o altro non vengono eliminati dalla chirurgia Immagine: occhio mioperefrattiva. Ciò significa che chi ha un problema alla retina e fa controlli ogni anno deve continuare a farli anche se dopo la chirurgia refrattiva vedrà bene. I miopi sono abituati a vedere bene da vicino. L’intervento li renderà emmetropi, cioè senza apparenti difetti di vista; questo, tuttavia, comporta il fatto che, dopo i 40 anni, la presbiopia non sarà più compensata dalla miopia: potranno vedere bene da vicino solo con l’ausilio di occhiali (cosa, comunque, che potrà avvenire in ogni caso perché i difetti tendono a peggiorare fisiologicamente).

Cosa si deve fare prima dell’intervento chirurgico?

L’impiego delle lenti a contatto va sospeso il più a lungo possibile prima dell’intervento. L’entità dell’interruzione dipende dall’occhio; tuttavia non si potrà operare prima di due settimane dopo la sospensione. La lente a contatto, infatti, può causare delle deformazioni della cornea che possono creare problemi. I giorni precedenti l’intervento non bisogna recarsi in ambienti che possano favorire un’infezione oculare; persino una semplice congiuntivite, infatti, potrebbe pregiudicare il risultato dell’intervento. Va assolutamente evitato, inoltre, di esporre gli occhi al vento forte (ad esempio andando in moto senza adeguate protezioni) e di stare a contatto con persone colpite da congiuntivite infettiva o da cheratite.

Cosa fare dopo l’intervento?

La chirurgia refrattiva dura pochi minuti e dà risultati immediati. Dopo l’intervento ci si alza dal lettino chirurgico e generalmente già si vede bene. Questo spesso fa sottovalutare i rischi e le raccomandazioni del medico. Invece, è importantissimo seguire attentamente le prescrizioni ed effettuare la terapia prescritta con regolarità e precisione.
Nel periodo che segue l’operazione l’occhio è più delicato: un’eventuale infezione potrebbe pregiudicare il risultato ed avere conseguenze più gravi. Pertanto, si devono evitare per un certo tempo l’uso di moto o scooter, attività all’aperto, luoghi con molto fumo, così com’è opportuno non andare in piscina (a causa del cloro, che irrita gli occhi). Invece si può tranquillamente leggere, usare il computer, andare al cinema e vedere la televisione; è sempre fondamentale avere una buona idratazione dell’occhio. A questo scopo è essenziale instillare frequentemente lacrime artificiali. La posologia dipende anche dall’ambiente in cui ci si trova: spesso negli ambienti di lavoro, a causa del riscaldamento invernale o del condizionamento estivo, vi è un’aria molto secca che fa evaporare troppo velocemente il film lacrimale.

Che tipo di anestesia si usa?

Per la chirurgia refrattiva mediante laser ad eccimeri si ricorre a un’anestesia topica (un collirio anestetico): vengono instillate gocce sulla superficie oculare. Chi si sottoporrà all’intervento non avvertirà alcun dolore; dovrà guardare fissa una luce (detta “mira”). Questo tipo di anestesia non blocca i movimenti oculari; sarà, quindi, la persona che dovrà cercare di tenere l’occhio fermo il più possibile.

Quale grado di certezza si ha di poter abbandonare gli occhiali?

È possibile che se ne possa fare a meno, ma non è certo. Se l’operazione riesce perfettamente non ci dovrebbero essere problemi, almeno nel breve periodo. Tuttavia, non è detto che il difetto refrattivo venga completamente eliminato: ci sono molti fattori che entrano in gioco. Inoltre si potrebbe verificare un ritorno del vizio refrattivo (ad esempio della miopia), anche se di minore entità rispetto a prima dell’operazione. In tal caso potrebbe essere necessario un secondo intervento, che però non necessariamente riuscirà ad eliminare in modo permanente il difetto refrattivo: potrebbero essere nuovamente necessari occhiali o lenti a contatto. Per dare un’idea dell’entità del ritorno della miopia, su un campione di 90 occhi con circa -8 diottrie in media (prima dell’operazione), sei mesi dopo l’intervento laser sono state misurate circa -1,5 diottrie (laddove si era verificato un peggioramento della miopia).

Quali rischi principali ci possono essere?

Secondo la Food and Drug Administration (FDA), massimo organismo governativo americano per la protezione e la promozione della salute dei cittadini, si possono avere i seguenti effetti collaterali (o persino danni oculari nei casi peggiori):

  • secchezza oculare (sindrome dell’occhio secco), “che può essere grave”. Infatti dopo l’intervento potrebbe essere necessario instillare frequentemente lacrime artificiali e fare ricorso a umettanti oculari (gel oculari), mentre in precedenza probabilmente non se ne faceva uso;
  • possibile necessità di mettere comunque occhiali o di lenti a contatto dopo il laser (anche se di gradazione inferiore). Infatti non sempre si riesce a eliminare del tutto il difetto visivo. Secondo uno studio pubblicato sull’American Journal of Ophthalmology “fino al 28% dei pazienti che si sottopongono a chirurgia refrattiva continuano a sperimentare una regressione“ (nel caso in cui ci si sia sottoposti alla chirurgia lasik per la miopia) .
  • rischio di aloni, abbagliamento, starbursts (visione delle luci a forma di stella), visione doppia, “che possono essere debilitanti”;
  • in casi estremi si può, secondo la FDA, persino arrivare alla “perdita della vista”. Quest’ultimo rischio, per quanto sia rarissimo, è comunque presente.

Cosa c’è scritto nel consenso informato che si sottoscrive in Italia?

Nel consenso informato approvato dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI) in sintesi si legge quanto segue:

  1. i difetti visivi refrattivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo) “possono essere corretti con un ampio margine di sicurezza e precisione con il laser ad eccimeri“;
  2. “la chirurgia rifrattiva mira alla risoluzione dei soli difetti di rifrazione, e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista“;
  3. l’intervento non potrà determinare un aumento della vista migliore rispetto a quello che è ottenibile con gli occhiali o con le lenti a contatto;
  4. l’intervento non può garantire di ottenere la visione massima senza occhiali. In alcuni casi, potrà essere necessario un piccolo “ritocco” per ottimizzare il risultato;
  5. “nel caso di pazienti con miopia ed età superiore a 45 anni l’eliminazione completa della miopia comporterà la immediata necessità di una correzione ottica per vicino“ (per correggere la presbiopia, prima compensata dalla miopia);
  6. persino se l’intervento viene eseguito correttamente, fattori individuali imprevedibili, “estranei alla abilità del chirurgo e alla precisione del laser, possono influenzare la guarigione e quindi il risultato. Pertanto non è possibile garantire con assoluta certezza il risultato programmato“;
  7. non tutti i soggetti e non tutti gli occhi sono adatti all’intervento laser sulla cornea. Infatti se si è affetti da determinate malattie generali ovvero sistemiche (immunodepressione, malattie autoimmuni, malattie infettive, diabete, epilessia, ecc.) oppure se ci sono determinate condizioni generali (pace-maker, esposizione professionale a UV o luce blu, gravidanza, allattamento) e si assumono una serie di farmaci (ipotensivi, contraccettivi, ormoni, amiodarone, clorochina, contro l’emicrania, antiacne) che possono condizionare il decorso successivo all’operazione e rendere imprevedibile il risultato dell’intervento; quindi l’opportunità di eseguire questa chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso. Esistono una serie di malattie e condizioni oculari (miopia progressiva ed elevata, camera anteriore bassa, glaucoma, cataratta, infiammazioni oculari ricorrenti anteriori e posteriori, esiti di ustioni, malattie della superficie oculare come l’occhio secco e tutte le anomalie palpebrali) e, in particolare, della cornea (cheratiti, ectasie corneali, cheratocono, cheratoglobo, distrofia endoteliale) che possono condizionare o persino compromettere l’evoluzione del vizio refrattivo successiva all’operazione, rendendo imprevedibile il risultato dell’intervento. Per questo la chirurgia deve essere attentamente valutata singolarmente e di persona;
  8. “la cornea è la struttura che verrà assottigliata dall’intervento quindi deve avere uno spessore adeguato all’entità del difetto da correggere, al diametro della zona ottica da trattare necessaria a garantire la completa copertura della pupilla anche in condizioni di scarsa illuminazione”;
  9. dopo l’operazione (PRK, lasik, lasek) “il paziente è tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni con i colliri prescritti nelle modalità indicate”. Infatti “la negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e nell’effettuare i controlli specialistici può influenzare il risultato rifrattivo finale ed essere causa di complicanze”.

Quali sono le principali complicanze dell’intervento col laser ad eccìmeri?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana (come riportato nel consenso informato approvato a giugno 2011) le possibili complicanze/problemi principali sono:

  • infezione: è una complicanza estremamente rara. In caso di infezione che non passa con gli antibiotici e di abbassamento delle difese immunologiche “si potrà avere un quadro grave e giungere alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio. Questa eventualità è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la frequenza”;
  • trattamento decentrato (ossia non si modifica la forma della cornea nel punto giusto): estremamente raro con i moderni laser dotati di sistema di controllo del centramento;
  • risultato rifrattivo incompleto: eccesso di correzione o insufficienza di correzione sono possibili in particolare nel trattamento dei difetti elevati. All’occorrenza si può eseguire un ritocco;
  • zona ottica inadeguata: “quando il diametro della pupilla in condizioni di ridotta illuminazione supera il diametro dell’area di trattamento si verifica abbagliamento anche intenso fino a rendere difficoltosa la guida notturna. Questa situazione si può verificare anche se si utilizzano farmaci locali (ad esempio colliri vasocostrittori) o generali (sostanze anticinetosiche [=come gli antiemetici contro il mal di macchina]) che possono dilatare la pupilla”;
  • occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento potrà presentarsi questa sindrome, che richiederà la somministrazione più volte al giorno di lacrime artificiali, questa è la complicanza più frequente per tutte le tecniche ed in particolare per la lasik; solitamente scompare del tutto o si attenua significativamente entro un anno dall’intervento (ma non è certo, ndr).

Altre rarissime complicazioni riportate includono:

  • formazione di ulcere corneali (lesioni della superficie oculare);
  • cheratite interstiziale diffusa non specifica;
  • colliquazione corneale (disfacimento della cornea);
  • è possibile che si manifestino altre complicanze non ancora conosciute: i risultati degli studi a lungo termine potrebbero rivelare rischi addizionali al momento sconosciuti.

Complicanze specifiche per PRK e lasek

  • la riepitelizzazione (ossia la ricostituzione del tessuto corneale superficiale) potrà subire ritardi legati alla natura e conformazione individuale dell’epitelio;
  • successivamente all’intervento potrà verificarsi una perdita di trasparenza della cornea di entità variabile (denominata haze) che, nei casi più gravi, potrà essere accompagnata da irregolarità della superficie corneale. “Tale opacità - scrive la SOI - è in genere reversibile in un tempo variabile (anche molti mesi) e compromette la corretta visione. Talvolta potrà essere necessario un successivo intervento di levigatura della cornea con il laser (PTK)”.

Complicanze specifiche per la lasik

  • esecuzione di flap (sportellino corneale) incompleto, danneggiato o decentrato: in tale eventualità, il flap sarà riposizionato ed il chirurgo potrà decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi. Tuttavia tale evenienza, assicura la SOI, “è oggi estremamente rara”;
  • cheratite del lembo (sabbia del Sahara) di gravità variabile, guarisce senza inconvenienti se prontamente e opportunamente trattata. Per prevenirla è necessaria una attenta valutazione dopo l’operazione.

Cosa bisogna sapere in sintesi?

  1. Secondo la Società Oftalmologica Italiana l’oculista deve spiegare, tra l’altro, che: l’intervento con laser ad eccimeri serve a ridurre la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto;
  2. il trattamento con laser ad eccimeri non elimina in tutti i casi né per sempre gli occhiali o le lenti a contatto;
  3. il trattamento con laser ad eccimeri non guarisce altre malattie oculari;
  4. il trattamento con laser ad eccimeri non arresta il progredire [fisiologico] della miopia;
  5. sono possibili delle complicanze soprattutto se non si seguono le terapie o i controlli prescritti;
  6. dopo la correzione del difetto per lontano potrà essere necessario usare subito un occhiale per vicino.

Note
Shojaei A, Eslani M, Vali Y, Mansouri M, Dadman N, Yaseri M., “Effect of timolol on refractive outcomes in eyes with myopic regression after laser in situ keratomileusis: a prospective randomized clinical trial“, Am J Ophthalmol. 2012 Nov;154(5):790-798.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2012.05.013. Epub 2012 Aug 28.

Consenso informato. Intervento di chirurgia refrattiva con laser a eccimeri“, SOI, giugno 2011

FDA warns against improper advertising, promotion of lasers intended for LASIK corrective eye surgery“, FDA, 18 Dec 2012.


Scheda informativa a cura dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus
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Pagina pubblicata il 9 gennaio 2013. Ultimo aggiornamento: 16 settembre 2016.

Ultima revisione scientifica: 14 luglio 2014.

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