DMLE: una proteina per la cura e la diagnosi

Un team internazionale di ricerca, composto da ricercatori della Queen Mary University di Londra, dell’Università di Manchester, dell’Università di Cardiff e del Centro medico dell’Università Radboud di Nijmegen, ha individuato nella proteina FHR-4 un fattore importante per la comprensione e la diagnosi precoce della degenerazione maculare legata all’età (DMLE). Scopri di più nella sezione NEWS.

12 consigli per l’uso corretto delle lenti a contatto

Fare attenzione a usare bene le lenti a contatto. Ci sono regole fondamentali per non contrarre infezioni oculari.

Dodecalogo per l’uso corretto delle lenti a contatto

  1. Lavarsi bene le mani e asciugarle perfettamente prima di applicare o levare le lenti a contatto.
  2. Conservare le lenti nei liquidi appositi (non salini) se non si impiegano le lenti giornaliere.
  3. Non utilizzare mai l’acqua corrente per sciacquare o conservare le lenti né, meno che mai, la saliva.
  4. Non dormire con le lenti a contatto. [Anche se esiste un tipo speciale che è più tollerato durante il sonno, è sempre meglio toglierle prima di addormentarsi per non far andare in sofferenza la cornea].
  5. Levare le lenti al primo sintomo di fastidio (sensazione di corpo estraneo e/o arrossamento), ricordandosi di portare con sé un paio di occhiali di scorta, specialmente se si guida. In caso di sensazione di occhio secco, invece, si può ricorrere alle lacrime artificiali. La secchezza oculare potrebbe essere anche una controindicazione all’uso delle lenti a contatto.
  6. Cambiare ogni 3-6 mesi il contenitore delle lenti e sostituirlo senza indugio qualora mostrasse fessure o crepe. Per lavare il contenitore utilizzare solo liquidi appositi e nuovi. Dopo il lavaggio lasciare asciugare il contenitore delle lenti (aperto e vuoto) all’aria.
  7. Non scambiare mai le lenti cosmetiche con altre persone né, tanto meno, quelle graduate, al fine di evitare un eventuale contagio d’infezioni.
  8. Fumo, abuso di alcol e droga alterano la percezione dei fastidi dovuti alle lenti a contatto: non farne uso, uno stile di vita sano è fondamentale.
  9. Non fare il bagno (neanche al mare o in piscina) né la doccia mentre porti le lenti a contatto. Se, invece, se n’è fatto uso (anche con occhialini o maschera), vanno levate e buttate dopo aver terminato il bagno.
  10. Utilizzare in abbondanza lacrime artificiali senza conservanti, specialmente quando si è al sole, evitando di far seccare l’occhio perché, altrimenti, la cornea si può danneggiare.
  11. Non ignorare mai che eventuali irritazioni o infezioni oculari possono essere associate a un impiego (scorretto) delle lenti a contatto. Prima di scegliere di metterle è consigliabile una visita oculistica. Comunque fatevi seguire da uno specialista anche durante il loro impiego e, soprattutto, consultatelo periodicamente.
  12. Non portare le lenti a contatto per un tempo eccessivo, in genere non oltre le 6-8 ore.

Link utile: scheda informativa dell’FDA sull’impiego delle lenti a contatto (in inglese)

Fonti principali: Società Italiana Trapianti di Cornea, FDA.

Cataratta

Cataratta

Cos’è?

La cataratta è un’opacizzazione della lente naturale contenuta nei nostri occhi (cristallino), collocata tra l’iride e il corpo vitreo (sostanza gelatinosa che riempie il bulbo oculare).

Che cause ha?

Ci sono diversi tipi di cataratta, tutti sono dovuti a modificazioni nella composizione chimica del cristallino (principalmente ossidazione delle sue proteine), che comportano una riduzione della sua trasparenza. Le cause di queste alterazioni possono essere molteplici: di solito è l’invecchiamento, ma ci sono anche traumi oculari, malattie oftalmiche o sistemiche (come il diabete), difetti ereditari o congeniti.

Inoltre uno stile di vita malsano potrebbe contribuire ad accelerare l’opacizzazione del cristallino: anche se non tutti gli studi scientifici concordano su questo punto, [1], per precauzione è tuttavia consigliabile non fumare, seguire una dieta sana e praticare un’attività fisica regolare.

Quanto conta l’invecchiamento?

Il normale processo di senescenza causa l’indurimento del cristallino e la riduzione della sua trasparenza (opacizzazione): si tratta della cataratta senile, il tipo più comune.

I bambini, similmente agli adulti, possono sviluppare invece la cataratta congenita (ereditata). L’opacità del cristallino congenita può essere causata da stati infettivi o infiammatori che si verificano durante la gestazione e colpiscono il nascituro, come ad esempio la rosolia.

traumi oculari possono causare la cataratta in soggetti di qualsiasi età. Traumi perforanti, ferite, calore intenso o traumi chimici possono danneggiare il cristallino e determinare l’insorgenza di una cataratta traumatica. Anche alcuni farmaci, tra cui i cortisonici, possono favorire l’opacizzazione del cristallino.

Quali sono i sintomi?

I sintomi che più comunemente vengono riferiti sono: visione offuscata (come se si vedesse attraverso un vetro smerigliato) oppure visione doppia, ipersensibilità alla luce (fotofobia) e sensazione di abbagliamento, percezione dei colori meno vivida, necessità di cambi frequenti nella prescrizione degli occhiali.

Inoltre può accadere che chi ha una presbiopia sia in grado di vedere meglio da vicino (rispetto al periodo precedente l’insorgenza della cataratta) a causa di una progressiva miopizzazione dell’occhio dovuta all’indurimento del nucleo del cristallino. La pupilla, che normalmente è nera può, alla lunga, diventare di colore giallastro o addirittura bianca (in presenza di una cataratta ipermatura).

Come si diagnostica?

Di solito la cataratta viene diagnosticata con l’ausilio di specifici strumenti. A tal fine è opportuno effettuare una visita oculistica periodica completa. L’oculista esaminerà l’occhio per determinare il tipo, le dimensioni e la sede dell’opacità del cristallino. La parte posteriore del bulbo oculare potrà, inoltre, essere esaminata con uno strumento (oftalmoscopio) per valutare se ci siano ulteriori alterazioni oculari che potrebbero contribuire alla riduzione della qualità visiva.

Come si cura?

Visione offuscata (simulazione della cataratta)
Visione offuscata (simulazione della cataratta)

Quando la visione diventa insufficiente, allo stato attuale, l’unico trattamento è l’asportazione chirurgica: oggi nei Paesi avanzati si procede generalmente con la tecnica della facoemulsificazione, che consiste nella frantumazione del cristallino attraverso l’emissione di ultrasuoni, per poi procedere  all’aspirazione di tali frammenti. Dopodiché si impianta una piccola lente artificiale intraoculare (IOL) detta anche “lentina”. L’intervento si esegue in anestesia locale o topica.

Il recupero successivo all’operazione è solitamente rapido, sia perché si effettuano delle incisioni sulla cornea molto più piccole di quanto non si facesse in precedenza (il rischio di astigmatismo post-operatorio è ridotto) sia per il ricorso a una più raffinata tecnica di facoemulsificazione (meno traumatica).

Inoltre si può far ricorso al femtolaser, col quale si possono praticare incisioni ancora più precise sulla cornea e si può frammentare il cristallino minimizzando il trauma (utilizzando meno ultrasuoni) e tagliando in maniera più accurata anche la capsula che lo contiene.

Quando si opera?

Operazione di catarattaLa cataratta va operata quando provoca un deficit visivo rilevante in rapporto alle esigenze del singolo (di solito da anziani) o quando il procrastinare l’intervento aumenterebbe i rischi operatori legati a una maggiore durezza del cristallino.

Ci sono casi in cui l’intervento di cataratta potrebbe dare luogo a complicanze. Ad esempio viene generalmente sconsigliato in pazienti affetti da una forma umida di degenerazione maculare legata all’età (AMD) ancora in rapida evoluzione (ossia che non si sia stabilizzata). Al contrario ci sono casi in cui l’asportazione chirurgica del cristallino potrebbe portare dei vantaggi. Nei pazienti glaucomatosi ad esempio potrebbe contribuire ad abbassare la pressione intraoculare, consentendo loro di ridurre o interrompere la terapia con colliri ipotonizzanti.

Il medico oculista dovrà quindi valutare con attenzione il momento migliore per programmare l’intervento, basandosi fondamentalmente sul quadro clinico oculare del singolo paziente.

Ci sono complicanze dovute all’intervento?

Sì, come in qualunque altro trattamento chirurgico. La cataratta è, comunque, l’intervento chirurgico più effettuato al mondo (se ne eseguono decine di milioni l’anno nei Paesi sviluppati, oltre mezzo milione solo in Italia). Le tecniche attuali hanno ridotto molto i rischi intraoperatori (valutati attorno allo 0,01% circa).

Le complicanze, tuttavia, possono riguardare sia l’atto operatorio che il periodo successivo; una possibile complicanza è l’ipertono anche transitorio (aumento della pressione oculare). Altri problemi possono riguardare la superficie oculare (in particolare l’occhio secco), così come il fondo oculare, ad esempio l’èdema maculare o il distacco di retina (nei soggetti predisposti), oltre a poter coinvolgere il corpo vitreo (insorgenza o aumento di miodesopsie o corpi mobili), ecc. [2]

Per quanto riguarda il momento chirurgico ci possono essere problemi a diverse strutture oculari (generalmente anteriori) che, nella maggior parte dei casi, non influenzano il risultato funzionale; tuttavia, potrebbero complicare l’intervento chirurgico stesso.

Quali sono gli accorgimenti da prendere dopo l’operazione?

Si deve evitare di sfregare l’occhio e di dormire sullo stesso lato dell’occhio operato. È importante instillare i colliri prescritti dal medico ed evitare gli sforzi fisici (come sollevare dei pesi). Si consiglia l’uso di occhiali da sole a causa dell’ipersensibilità alla luce (di solito transitoria). Inoltre, è importante sottoporsi ai controlli stabiliti dall’oculista, poiché è alto il rischio d’infezione nelle due settimane successive all’intervento.

Quanto è frequente la cataratta?

Secondo l’Istat in Italia colpisce circa l’8,5% della popolazione tra i 70 e i 74 anni, il 12,4% nei cinque anni successivi e il 17,1% di chi supera gli 80 anni. Per l’OMS è la prima causa al mondo di cecità e ipovisione (anche se quasi sempre è reversibile). Secondo gli ultimi dati disponibili è responsabile del 53% dei casi di disabilità visiva [3], principalmente concentrati nei Paesi in via di sviluppo, dove in molti casi non si hanno le risorse necessarie per effettuare l’operazione di cataratta.

Cos’è una cataratta secondaria?

È un’opacizzazione della capsula posteriore del cristallino naturale, ossia della membrana che si trova dietro la “lentina” (quella artificiale). Le cause non sono ancora del tutto note (però si manifesta a causa di aggregati proteici a livello della suddetta capsula): si presenta nel 25-30% dei casi a due anni dall’intervento.

Si può curare la cataratta secondaria?

Sì. Il trattamento viene eseguito a livello ambulatoriale con un breve intervento laser  (capsulotomia Yag laser) che rimuove l’opacizzazione [4].

Lo sviluppo della cataratta è prevenibile?

cataratta-copertina_opuscolo-web.jpgSecondo gli studi condotti soprattutto negli ultimi anni si può ritenere che la cataratta sia, almeno in parte, prevenibile. Si può cercare di agire sui fattori di rischio per tardarne l’insorgenza, tra cui s’ipotizza che siano il fumo, l’inattività fisica, una cattiva alimentazione e l’esposizione al sole forte senza valide protezioni (occhiali scuri con filtri a norma di legge) [5]. Parecchi studi osservativi dimostrano, inoltre, l’effetto benefico di una dieta sana nella prevenzione della cataratta.

Ricercatori canadesi e americani scrivono sulla rivista Ophthalmology che “la presenza di diabete mellito, ipertensione, obesità e sindrome metabolica […] si è visto, in diversi studi osservativi, aumenta il rischio di cataratta. La prevenzione e il trattamento di queste condizioni possono ridurlo”. [6]

Gli stessi esperti [7] concludono che “è controverso il ruolo dei complementi alimentari multivitaminici e minerali nella riduzione della cataratta correlata all’età (ARC)”. Infatti sembrerebbe che “alti dosaggi delle vitamine C ed E lo aumentino”, mentre invece “un trial randomizzato dell’assunzione di multivitaminici/minerali con 9 anni di follow-up ha evidenziato un numero inferiore di cataratte nucleari (una riduzione del 34%)” [8].

fattori genetici giocano un ruolo importante e, comunque, durante la terza età si verificano processi d’invecchiamento che coinvolgono tutto l’organismo, cristallino compreso.

Aggiornamento scientifico: 30 marzo 2021

[1] anche perché estremamente difficile da dimostrare. Sul fronte degli studi che evidenziano l’esistenza di un nesso tra l’esercizio fisico intenso e la riduzione della probabilità di essere colpiti da cataratta citiamo, tuttavia, Williams PT, “Prospective Epidemiological Cohort Study of Reduced Risk for Incident Cataract with Vigorous Physical Activity and Cardiorespiratory Fitness during a 7-Year Follow-up”, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009 50: 95-100. Invece in uno studio più recente, anche se effettuato su un numero molto inferiore di persone, si sostiene che il nesso è stato evidenziato solo con la retinopatia diabetica (Wang YX, Wei WB, Xu L, Jonas JB, “Physical activity and eye diseases. The Beijing Eye Study”, Acta Ophthalmol. 2018 Oct 18. doi: 10.1111/aos.13962, Epub ahead of print)

[2] per un elenco esaustivo delle possibili complicanze si consulti il consenso informato della SOI (Società Oftalmologica Italiana).

[3] spesso è però operabile, per cui è da considerarsi potenzialmente transitoria, ndr

[4] che si è creata dietro la lente artificiale

[5Ophthalmology (2015), Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. (2014), IOVS (2012), Berkely Lab (2009)

[6] Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, Miller KM, Pineda R 2nd, Tweeten JP, Musch DC., “Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®”, Ophthalmology

[7ivi, p.17

[8ibidem

Scheda informativa a cura dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus

Leggi le condizioni generali di consultazione di questo sito

Retinopatia diabetica

Foto: retina di diabetico (con diapositi ialini)

Cos’è?

È una grave complicanza del diabete: colpisce la retina e, in età lavorativa, è la prima causa d’ipovisione e cecità nei Paesi sviluppati. Si calcola che venga diagnosticata una retinopatia a circa un terzo dei diabetici.

Quanto è diffusa?

L’Organizzazione mondiale della sanità stima che i diabetici nel mondo siano 422 milioni [dati pubblicati nel 2016 e riferiti al 2014, ndr]]. Secondo l'[Istat (2017) in Italia la prevalenza del diabete è stimata intorno al 5,3% della popolazione (oltre 3,2 milioni di persone [[secondo altre fonti andrebbero aggiunte circa un milione di persone non ancora diagnosticate, ndr]]); colpisce particolarmente gli anziani ossia il 16,5 per cento tra le persone dai 65 anni in su [[dati relativi al 2016]].Se generalmente il diabete di tipo 1 (il più grave) è diagnosticato dopo i 30 anni, indicativamente la prevalenza di retinopatia diabetica è del 20% dopo 5 anni di malattia, del 40-50% dopo 10 anni e di oltre 90% dopo 20 anni. [[Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC et al., “The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States”, Arch Ophthalmol 2004; 122:552-563]]La IAPB internazionale scrive:
Mentre in passato erano colpiti soprattutto i Paesi più benestanti, oggi gli Stati a basso e medio reddito rendono conto di circa il 75% dei diabetici e molti di questi Paesi] sono ancora poco attrezzati per diagnosticarlo correttamente, per trattarlo e gestire le conseguenze varie e complesse di questa patologia. Attualmente il Sud-Est asiatico e il Pacifico occidentale rendono conto di oltre la metà dei diabetici adulti a livello mondiale.[[[Diabetic Retinopathy-An Overview]]
Va detto, comunque, che la zona del mondo dove si registra la maggiore prevalenza di diabetici è il Mediterraneo orientale [[intesa come regione Oms, ndr]] (13,7% della popolazione maggiorenne), mentre complessivamente la regione europea si attesta al 7,3% (l’Africa è al 7,1%).[[Global burden of diabetes, WHO, 2016, p.25]]In un Rapporto sul diabete l’OMS scrive:La retinopatia diabetica è un’importante causa di cecità e si verifica come risultato di un danno accumulato nel lungo periodo a carico dei piccoli vasi sanguigni della retina. […] La retinopatia diabetica ha provocato globalmente l’1,9% della disabilità visiva (moderata o grave) e il 2,6% della cecità nel 2010. Ci sono studi che suggeriscono che la prevalenza di qualunque tipo di retinopatia in persone con diabete sia del 35%, mentre quella della retinopatia proliferante (pericolosa per la vista) sia del 7%.

La retinopatia diabetica è prevenibile?

Foto: retina di diabetico (con diapositi ialini)Sì, i danni alla retina sono generalmente evitabili controllando bene il diabete. In particolare, è stato dimostrato che un attento controllo della pressione arteriosa in chi ha il diabete di tipo 2 riduce il rischio di malattia micro-vascolare del 37%, il tasso di progressione della retinopatia diabetica del 34% e il rischio di peggioramento dell’acuità visiva del 47%. [[Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al., “Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes”, N Engl J Med 2008; 359:1565-1576]].Occorre sempre prestare attenzione alla prevenzione primaria (controllando attentamente fattori di rischio quali la glicemia elevata, l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia), la prevenzione secondaria (individuando tempestivamente la retinopatia diabetica e approntando i necessari trattamenti) e la prevenzione terziaria (riabilitazione visiva).

In che modo si può diagnosticare e prevenire?

Innanzitutto controllando periodicamente il livello di zuccheri in circolo: occorre sottoporsi ai classici esami del sangue e, in particolare,della glicemia. Inoltre è essenziale eseguire controlli periodici del fondo oculare e, se necessario, sottoporsi ad esami specifici (come fluorangiografia e OCT) per valutare l’eventuale presenza della malattia e la sua gravità. Quest’ultima dipende, in massima parte, dal grado di scompenso del diabete: ciò che conta non è solo il valore della glicemia, ma pesano anche le sue variazioni quotidiane (=differenza tra massimo e minimo). Un test attendibile è l’emoglobina glicata (HbA1c): si misura con un semplice prelievo sanguigno e dà una misura dell’andamento della glicemia degli ultimi mesi.

Come si esegue la diagnosi?

Per la diagnosi della retinopatia diabetica l’osservazione del fondo oculare (oftalmoscopia diretta e indiretta) è un momento essenziale nella visita della persona con diabete mellito.Altre metodiche che permettono di studiare il microcircolo e scoprire le alterazioni dei vasi retinici sono:
  • retinografia (utile quando si debbano effettuare confronti nel tempo delle condizioni del fondo oculare);
  • fluorangiografia (la digitalizzazione di tale metodica permette di elaborare le immagini in modo da evidenziare con grande nitidezza le più piccole alterazioni della rete capillare e fornisce informazioni utili per un eventuale trattamento laser).
Invece l’OCT è un esame diagnostico retinico non invasivo che consente di valutare l’eventuale presenza di liquido nei tessuti della retina (edema maculare diabetico) e la sua evoluzione nel tempo.

Qual è la causa?

La causa principale della retinopatia diabetica è la presenza di un diabete mal controllato che, nel tempo, porta allo sviluppo di alterazioni dei piccoli vasi sanguigni, fino a creare dei veri e propri sfiancamenti (detti microaneurismi) e la trasudazione della parte liquida del sangue in prossimità della regione maculare – il centro della retina – che, a sua volta, può provocare la maculopatia diabetica (èdema maculare). L’accumulo di sostanze al di fuori dei vasi è detto essudato. La malattia progredisce lentamente, provocando danni prima reversibili (curabili), che diventano progressivamente irreversibili (il tessuto nervoso retinico può essere danneggiato irreparabilmente e si può perdere la vista se non ci si cura correttamente).

Quali forme esistono?

Esistono due tipi di retinopatia diabetica:
  • Forma non proliferante. I vasi retinici presentano zone di indebolimento, con dilatazione della parete (microaneurismi), e possono sanguinare, producendo emorragie retiniche, edema e/o ischemia. L’edema si verifica quando trasuda del liquido dalle pareti alterate dei capillari: il fluido provoca un rigonfiamento della retina o l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri). L’ischemia (carenza di ossigeno ai tessuti) è il risultato dell’occlusione dei vasi capillari; la retina, ricevendo sangue in quantità insufficiente, non riesce a funzionare correttamente. Ciò favorisce il passaggio alla forma proliferante.
  • Forma proliferante. Si presenta quando i capillari retinici occlusi sono numerosi, compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati molli). Queste zone di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni. I nuovi vasi sono però anomali perché hanno una parete molto fragile e si moltiplicano sulla superficie della retina. Essi sanguinano facilmente, dando luogo a emorragie vitreali, e portano alla formazione di tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il raggrinzimento e/o il distacco della retina.

Quali sono i sintomi?

A volte la retinopatia diabetica porta ad un calo progressivo della vista fino all’ipovisione e alla cecità, mentre in altri casi rimane priva di sintomi soggettivi (non si avverte alcun disturbo) fino a stadi avanzati della malattia, quando però si manifesta un calo grave ed improvviso dell’acuità visiva.

Quale terapia si può seguire?

Retina di diabetico trattata col laser È essenziale, se i valori sono alterati, riportare entro i valori normali la glicemia e l’emoglobina glicosilata [[proteina presente nel sangue che tende a legarsi al glucosio e permette di ricostruire quanti zuccheri si sono assunti di recente]]. A tale scopo possono essere utili ai diabetici, da un lato, i farmaci ipoglicemizzanti e, dall’altro, integratori alimentari specifici, rimedi vasoprotettori ed anti-edemigeni (contro l’accumulo di liquidi sotto la retina). In caso di retinopatia diabetica avanzata, invece, può essere necessario, oltre all’impiego dell’insulina per via generale, il ricorso alla laserterapia fotocoagulativaretinica allo scopo di salvare la vista residua. Se si è affetti da una grave retinopatia diabetica, con sanguinamento consistente, può essere necessario invece un intervento chirurgico di vitrectomia (rimozione dell’umor vitreo ed asportazione di eventuali membrane). In caso di presenza di èdema maculare diabetico si può fare ricorso anche a iniezioni intravitreali [[anti-VEFG, cortisone]] che inibiscono la proliferazione indesiderata di vasi retinici dannosi.

Quando andare dall’oculista?

In seguito alla diagnosi di diabete è vivamente consigliabile prenotare tempestivamente una visita oculistica, in modo da valutare le condizioni visive e lo stato della retina. Sarà poi l’oculista a indicare la data più opportuna per la visita successiva e potrà adottare la terapia più idonea ed efficace. E’ ovviamente importante farsi seguire anche da un diabetologo.Le linee-guida SID (Società Italiana di Diabetologia) e AMD (Associazione Medici Diabetologi) raccomandano intervalli di screening ogni due anni se la retinopatia è assente all’ultimo controllo, un anno se lieve, sei mesi o direttamente invio a consulenza se si riscontra retinopatia moderata o più grave [[Sito di SID Italia]].Soprattutto se si soffre il diabete di tipo 1 può essere opportuno controllare il fondo oculare almeno una volta l’anno.Il New England Journal of Medicine [DCCT/EDIC Research Group., Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, Klein R, Tamborlane W, Lorenzi G, Gubitosi-Klug R, Lachin JM., “[Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes“, N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1507-1516. doi: 10.1056/NEJMoa1612836]] scrive in particolare:
In pazienti che avevano da 5 anni il diabete di tipo 1 le attuali raccomandazioni riguardo allo screening della retinopatia diabetica comprendono esami retinici annuali con dilatazione della pupilla per diagnosticare una retinopatia proliferante oppure un edema maculare clinicamente significativo; entrambi i casi richiedono un intervento tempestivo per preservare la vista. [[Secondo R. Frezzotti e R. Guerra (nel volume Oftalmologia essenziale) a 15-20 anni dalla diagnosi praticamente tutti i pazienti affetti da diabete grave e oltre il 60% delle persone affette dalla forma meno grave presentano un certo grado di retinopatia diabetica.]]
Link utili: Linee-guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia diabetica, Social Manifesto sulla retinopatia diabeticaVedi anche: video sulla prevenzione della retinopatia diabeticaBibliografia
  • Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H et al., “Causes of vision loss worldwide, 1990–2010: a systematic analysis”, Lancet Global Health. 2013;1:(6)e339-e349
  • Global Report on Diabetes, WHO, 2016
  • ISTAT, “Il diabete in Italia”, 2017
  • R. Frezzotti e R. Guerra, “Oftalmologia essenziale”
  • B. Cassin, M. L. Rubin, “Dizionario di Oftalmologia”, V ediz., 2007
  • White Paper sulla retinopatia diabetica, 2016
  • “Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes”, commento di SID Italia, 2017
  • Standard italiani per la cure del diabete mellito 2018
    Fonti di riferimento: Oms, Epicentro (Istituto Superiore di Sanità), Istat, Oftalmologia essenziale.

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Retinopatia ipertensiva

Effetti della retinopatia ipertensiva (foto: Università dell'Iowa, Usa)

Cos’è?

Effetti della retinopatia ipertensiva (foto: Università dell'Iowa, Usa) È una malattia oculare che coinvolge le arterie e le vene della retina, il nervo ottico e la coroide (strato del bulbo oculare ricco di vasi sanguigni). Può provocare, nei casi più gravi e avanzati, un peggioramento della visione perché altera il corretto funzionamento della retina.

Da cosa è causata?

La causa di questa patologia è la pressione arteriosa troppo alta. Infatti, chi ha una pressione cronicamente oltre i valori normali (80 mmHg per la minima e 120 mmHg per la massima) a lungo andare tende a soffrire di alterazioni dei vasi retinici ossia:

  1. riduzione della dimensione (calibro) delle arterie, che si restringono progressivamente;
  2. dilatazione delle vene, che tendono ad assumere un decorso tortuoso;
  3. formazione di incroci artero-venosi ad angolo retto.

Questo tipo di evoluzione della malattia porta alla formazione di aree in cui manca l’apporto di ossigeno e di nutrienti (aree ischemiche della retina): all’esame del fondo oculare potrebbero essere presenti essudati duri, molli (anche a forma di batuffolo di cotone) e piccole emorragie (nello strato delle fibre nervose). Anche la coroide va incontro alla formazione di aree non irrorate, mentre la testa del nervo ottico, almeno nelle forme più avanzate della malattia, si può sollevare a causa della presenza di un certo grado di èdema papillare. Queste alterazioni sono lente e progressive, ma alla lunga possono compromettere la normale capacità visiva.

Quali sono i sintomi?

Nelle forme lievi non sono presenti disturbi, mentre nelle forme avanzate di retinopatia ipertensiva la visione può risultare annebbiata e le immagini distorte.

Come si effettua la diagnosi?

La diagnosi avviene attraverso l’esame del fondo oculare, previa instillazione di un collirio per la dilatazione delle pupille (esame in midriasi). È possibile, in questo modo, valutare dimensione e decorso dei vasi sanguigni, eventuale presenza di emorragie, di essudati o di edema maculare. A seconda del grado di alterazione arterioso e venoso nonché della presenza di lesioni (comprese eventuali zone ischemiche) si determina lo stadio della malattia.

Un’eventuale fluorangiografia ( esame strumentale durante il quale si inietta per via endovenosa una sostanza fluorescente e si eseguono delle fotografie della retina in tempi diversi) può essere utile per evidenziare alterazioni precoci dei vasi retinici e poter studiare l’evoluzione della patologia.

Qual è la terapia?

La terapia si basa esclusivamente sul controllo, attraverso opportune cure, dell’ipertensione arteriosa sistemica (pressione alta). È importante, quindi, l’esame semestrale del fondo oculare dall’oculista in chi è iperteso, anche per verificare il grado di efficacia della terapia e valutare lo stadio della malattia retinica. Può accadere che si scopra di essere ipertesi soltanto dopo una visita oculistica, quando il medico rileva la presenza dei segni iniziali della retinopatia ipertensiva.

Prendo regolarmente un medicinale che riporta la mia pressione a valori normali, posso stare tranquillo/a?

Mediante il controllo del fondo oculare si possono evidenziare le alterazioni retiniche a carico del microcircolo, contribuendo così alla diagnosi precoce di uno stato ipertensivo latente e consentendo – con l’ausilio del cardiologo o dell’internista – un trattamento farmacologico adeguato. In questo modo si potrà formulare un giudizio sull’efficacia della terapia antipertensiva in atto. È evidente, quindi, che un controllo periodico della condizione del fondo dell’occhio potrà fornire un’informazione accurata sull’evoluzione di eventuali alterazioni retiniche causate dall’ipertensione.

La mia pressione è poco più alta della norma, come devo comportarmi?

La pressione arteriosa al di sopra della norma, in particolare quella diastolica (la minima), provoca danni ai vasi sanguigni degli occhi. Più a lungo e più è alta tale pressione arteriosa, più rischia di essere grave il danno. È consigliato quindi, in questi casi, farsi seguire da un cardiologo o da un internista, i quali hanno le competenze più adeguate. Un’opportuna terapia farmacologica, associata a una dieta corretta (poco sale e pochi grassi), oltre a uno stile di vita meno sedentario ( praticando  quindi regolarmente un’attività fisica moderata), possono portare a un miglioramento del quadro clinico.

Nota: la pressione alta degli occhi (ipertensione oculare) è soltanto marginalmente legata a quella sanguigna: difficilmente chi soffre di pressione arteriosa elevata ha valori elevati di quella oculare (o viceversa). Tuttavia recenti studi epidemiologici hanno confermato l’esistenza di una correlazione, tanto che chi soffre di pressione arteriosa alta sarebbe anche più a rischio di essere colpito da glaucoma.


Maculopatie

Cos’è la maculopatia?

Per maculopatia si intende qualsiasi malattia che colpisce la macula, l’area che si trova al centro della retina, che serve alla visione distinta centrale (anche per leggere questo testo, oltre che per serve riconoscere i volti, guidare, ecc.). Al centro della macula c’è la fovea: si tratta di una depressione retinica dove si trova la foveola, la zona più sottile in cui sono presenti solo i coni. Questi ultimi sono dei fotorecettori – ossia cellule in grado di trasformare i segnali luminosi in impulsi bioelettrici – responsabili anche della percezione dei colori (a differenza dei bastoncelli, abbondanti nella periferia retinica, che vengono sfruttati solo per percepire forme e movimento in condizioni di scarsa luminosità).

Quali sono i sintomi di una maculopatia?

Il sintomo principale della maculopatia è una caratteristica perdita della funzione visiva centrale: chi ne è affetto risulta avere una zona di non visione al centro del campo visivo (scotoma negativo[[Si ha quando lo stimolo luminoso non viene percepito per riduzione o assenza di sensibilità.]]), da non confondere con la visione di una macchia di intensità e colore vario (ad esempio nera) nella stessa zona (scotoma positivo) denunciata, ad esempio, da chi è colpito da neurite ottica.

Altro sintomo comune nelle maculopatie è la distorsione delle immagini (metamorfopsie). Sintomi di minore frequenza sono le errate percezioni della dimensione degli oggetti osservati, che possono essere sia sottostimate (micropsia) e sia sovrastimate (macropsia).

Quali tipi di esami si devono fare per la diagnosi?

Test di Amsler
L’acuità visiva è il test più importante per valutare la funzionalità maculare (in particolare l’acuità da vicino). I maculopatici, quando guardano attraverso un foro (detto stenopeico), vedono meno delle persone la cui vista è buona. L’esame del fondo oculare è ovviamente fondamentale perché consente di verificare lo stato della retina e l’eventuale progressione della malattia. Col test di Amsler – che consiste in una griglia a quadretti al cui centro compare un punto nero – si valuta in maniera dettagliata la capacità visiva intorno al punto di fissazione (area foveale e quella parafoveale ad essa contigua): è fondamentale per seguire il corso della malattia. I pazienti malati riferiscono di vedere linee curve (deformate) anziché segmenti retti perpendicolari tra loro. Questi test sono fondamentali e devono essere sempre effettuati al fine di una corretta diagnosi di maculopatia. A questi esami può essere a volte indispensabile effettuare esami strumentali, come l’OCT, la fluorangiografia e l’angiografia al verde indocianina.

Quali sono le maculopatie?

Le maculopatie si possono distinguere in ereditarie (a) e acquisite (b):

a) tra le forme ereditarie abbiamo le seguenti: malattia di Stargardt o distrofia maculare giovanile, malattia di Best o distrofia vitelliforme, distrofia maculare pseudoinfiammatoria di Sorsby, distrofia maculare North Carolina, distrofia maculare tipo Butterfly ed edema maculare cistoide dominante;

b) tra le maculopatie acquisite, invece, la più diffusa è la degenerazione maculare legata all’età (AMD), che generalmente si presenta dopo i 55 anni. Rappresenta la principale causa di cecità legale nel mondo occidentale.

Si riconoscono due tipologie di AMD:

  1. la forma atrofica (secca ovvero non essudativa) è caratterizzata da una evoluzione lenta e meno aggressiva della forma umida; colpisce quasi sempre entrambi gli occhi, anche se in forma asimmetrica. In una percentuale tra il 10 e il 15 % la forma atrofica può evolvere nella forma più grave (essudativa); per questo è molto importante seguire attentamente la patologia con visite ed esami strumentali periodici (circa ogni 6 mesi a meno che non si riscontrino peggioramenti significativi della sintomatologia). Attualmente non esistono terapie per la forma atrofica, anche se per controllare la malattia e cercare di rallentarne l’evoluzione, è indicata una terapia di “supporto” per la retina a base di integratori specifici da assumere per via orale (sempre sotto il controllo dell’oculista);
  2. la forma essudativa (umida, neovascolare) è meno comune, ma più aggressiva e ad evoluzione più rapida. È caratterizzata dalla presenza di nuovi vasi sanguigni retinici nella sede maculare (centro della retina), che possono evolvere fino a una cicatrice sottoretinica. Tale forma può essere trattata con iniezioni intravitreali ripetute di farmaci anti-VEGF (iniezioni nell’occhio), che hanno lo scopo di bloccare la crescita dei nuovi vasi (neovascolarizzazione) e facilitare il riassorbimento dell’essudazione retinica.

Attualmente i farmaci anti-VEGF somministrati mediante iniezione intravitreale rappresentano la terapia di riferimento nella maggior parte delle forme di AMD neovascolare, in assenza di controindicazioni sistemiche o locali. Il primo farmaco anti-VEGF ad essere introdotto e approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) è stato il Pegaptanib nel 2004. Tuttavia, in relazione alla limitata percentuale  di pazienti con un significativo miglioramento dell’acuità visiva, questo trattamento è stato poi superato dall’uso di farmaci più efficaci, quali Ranibizumab, Bevacizumab e Aflibercept. La molecola del Ranibizumab  si è dimostrata essere piuttosto efficace in termini di mantenimento dell’acuità visiva del paziente, garantendo inoltre  un’elevata sicurezza locale e sistemica. Il Bevacizumab è una molecola più grande, utilizzata comunque per il trattamento della AMD neovascolare come molecola alternativa e più economica rispetto ad altre.  Il trattamento con i suddetti farmaci intravitreali prevede un’iniezione al mese per i primi 3 mesi, ed eventuali successive somministrazioni in base alla risposta del paziente.

Una relativamente nuova risorsa è rappresentata dall’Aflibercept, molecola per la quale è suggerito un regime di trattamento con iniezioni intravitreali mensili per i primi tre mesi, seguite da iniezioni ogni 8 settimane.

Infine, molto recentemente (ottobre 2019) è arrivata l’approvazione della FDA per Brolucizumab sempre per il trattamento della AMD neovascolare. Si tratta di una nuova molecola, che si è dimostrata di pari efficacia rispetto all’Aflibercept, per il cui utilizzo è prevista sempre una somministrazione intravitreale mensile per i primi tre mesi (dose di carico), per poi passare ad un intervallo di trattamento ogni 12 settimane.

Le altre forme acquisite sono: foro maculare idiopatico, corioretinopatia sierosa centrale, edema maculare cistoide, maculopatia miopica, membrane epiretiniche e strie angioidi. Altro capitolo interessante sono le maculopatie indotte da alcuni farmaci (quali antimalarici, tamoxifene, tioridazina e clorpromazina).

Come si trattano?

Il trattamento dipende dal tipo di maculopatia; fondamentale è, comunque, evitare o limitare iIl fumo è un fattore di rischio per le maculopatie fattori di rischio. Tra quelli modificabili ci sono sicuramente il fumo di sigaretta – nocivo per la salute anche per altre ragioni – e un’alimentazione povera di sostanze antiossidanti (vitamina C, vitamina E, luteina, zinco, zeaxantina, ecc.). Inoltre, può essere consigliabile assumere alimenti ricchi di acidi grassi polinsaturi (Omega-3 e Omega-6), come ad esempio il pesce; ma è anche importante che la dieta sia povera di grassi animali mentre dovrebbe essere ricca di verdure a foglia verde, frutta fresca e noci.

Recenti studi hanno, inoltre, confermato l’importanza di un’attività fisica regolare. Al contempo bisogna difendersi dai raggi ultravioletti, soprattutto nei periodi estivi, al mare e sulla neve (leggi anche “Proteggere gli occhi dal sole”).

Scheda informativa a cura dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus
Leggi le condizioni generali di consultazione di questo sito

AMD: un impianto retinico senza fili per visualizzare le fonti luminose

Sperimentato sull’uomo un impianto retinico wireless per aiutare a ripristinare parzialmente la vista dei pazienti affetti da degenerazione maculare avanzata atrofica legata all’età. Composto da un chip wireless in miniatura e da speciali occhiali a realtà aumentata, il sistema ha permesso ai pazienti coinvolti di sperimentare miglioramenti nella loro capacità di rilevare sequenze di lettere e fonti luminose. Scopri di più nella sezione NEWS.

Viaggiare in sicurezza sulle strade

Normativa e consigli utili per chi guida

Gazzetta Ufficiale N. 221 del  21 Settembre 2017

Requisiti visivi richiesti per il rilascio o il rinnovo della patente di guida:

Il candidato al conseguimento della patente di guida (ovvero chi deve rinnovarla o ha l’obbligo di revisione ai sensi dell’art. 128 del codice della strada) deve sottoporsi a esami appropriati per accertare la compatibilità delle sue condizioni visive con la guida di veicoli a motore. Dovranno essere valutati con particolare attenzione: acutezza visiva, campo visivo, visione crepuscolare, sensibilità all’abbagliamento e al contrasto, diplopia e altre funzioni visive che possono compromettere la guida sicura. Se c’è motivo di dubitare che la sua vista non sia adeguata, il candidato deve essere esaminato dalla Commissione Medica Locale.

I conducenti sono classificati in due gruppi:

GRUPPO 1

Tipi di patente: A, B e B+E con sottocategorie

  1. Il candidato al rilascio o al rinnovo della patente di guida deve possedere un’acutezza visiva binoculare complessiva, anche con correzione ottica, se ben tollerata, di almeno 0,7 (sette decimi), raggiungibile sommando l’acutezza visiva posseduta da entrambi gli occhi, purché il visus nell’occhio che vede peggio non sia inferiore a 0,2 (due decimi).
  2. Il campo visivo binoculare posseduto deve consentire una visione in orizzontale di almeno 120 gradi, con estensione di non meno di 50 gradi verso destra o verso sinistra e di 20 gradi verso l’alto e verso il basso. Non devono essere presenti difetti in un raggio di 20 gradi rispetto all’asse centrale, inoltre deve essere posseduta una visione sufficiente in relazione all’illuminazione crepuscolare, un idoneo tempo di recupero dopo abbagliamento e un’idonea sensibilità al contrasto, in caso di insufficienza di tali due ultime funzioni la Commissione medica locale può autorizzare la guida solo alla luce diurna.
  3. Qualora sia rilevata o dichiarata una malattia degli occhi progressiva, la patente di guida può essere rilasciata o rinnovata dalla Commissione con validità limitata nella durata e se nel caso con limitazione per la guida notturna, avvalendosi di consulenza da parte di medico specialista oculista.
  4. Il candidato al rilascio o al rinnovo della patente di guida monocolo, organico o funzionale, deve possedere un’acutezza visiva di non meno 0,8 (otto decimi), raggiungibile anche con lente correttiva se ben tollerata. Il medico monocratico deve certificare che tale condizione di vista monoculare esiste da un periodo di tempo sufficientemente lungo (almeno 6 mesi) da consentire l’adattamento del soggetto e che il campo visivo consenta una visione in orizzontale di almeno 120 gradi e di non meno di 60 gradi verso destra o verso sinistra e di 25 gradi verso l’alto e 30 gradi verso il basso. Non devono essere presenti difetti in un raggio di 30 gradi rispetto all’asse centrale, inoltre deve essere posseduta una visione sufficiente in relazione all’illuminazione crepuscolare, e dopo abbagliamento con idoneo tempo di recupero e idonea sensibilità al contrasto, tali condizioni devono essere opportunamente verificate. Nel caso in cui uno o più requisiti non sono presenti il giudizio viene demandato alla Commissione medica locale che, avvalendosi di consulenza da parte di medico specialista oculista, valuta con estrema cautela se la patente di guida può essere rilasciata o rinnovata, eventualmente con validità limitata nella durata e se del caso con limitazioni per la guida notturna.
  5. A seguito di diplopia sviluppata recentemente o della perdita improvvisa della visione da un occhio, ai fini del raggiungimento di un adattamento adeguato non è consentito guidare per un congruo periodo di tempo, da valutare da parte di medico specialista oculista; trascorso tale periodo, la guida può essere autorizzata dalla Commissione medica locale, acquisito il parere di un medico specialista oculista, eventualmente con prescrizione di validità limitata nella durata e se del caso con limitazione per la guida notturna.

GRUPPO 2

Tipi di patente: C, C+E, D, D+E e sottocategorie

  1. Il candidato al rilascio o al rinnovo della patente di guida deve possedere una visione binoculare con un’acutezza visiva, se del caso raggiungibile con lenti correttive, di almeno 0,8 (otto decimi) per l’occhio più valido e di almeno 0,4 (quattro decimi) per l’occhio meno valido. Per ottenere i valori di 0,8 e 0,4 sono utilizzate lenti correttive, l’acutezza visiva (0,8 e 0,4) deve essere ottenuta o mediante correzione per mezzo di lenti a tempiale con potenza non superiore alle otto diottrie come equivalente sferico o mediante lenti a contatto anche con potere diottrico superiore. La correzione deve risultare ben tollerata.
  2.  Il campo visivo orizzontale binoculare posseduto deve essere almeno di 160 gradi, con estensione di 80 gradi verso sinistra e verso destra e di 25 gradi verso l’alto e 30 verso il basso. Non devono essere presenti binocularmente difetti in un raggio di 30 gradi rispetto all’asse centrale.
  3. La patente di guida non deve essere rilasciata o rinnovata al candidato o al conducente che presenta significative alterazione della visione crepuscolare e della sensibilità al contrasto e una visione non sufficiente dopo abbagliamento, con tempo di recupero non idoneo anche nell’occhio con risultato migliore o diplopia.
    A seguito della perdita della visione da un occhio o di gravi alterazioni delle altre funzioni visive che permettevano l’idoneità alla guida o di insorgenza di diplopia deve essere prescritto un periodo di adattamento adeguato, non inferiore a sei mesi, in cui non è consentito guidare. Trascorso tale periodo la Commissione medica locale, acquisito il parere di un medico specialista oculista può consentire la guida con eventuali prescrizioni e limitazioni.

Oltre alla visita oculistica, per ottenere la patente sarà necessario anche un esame audiometrico. Inoltre ci si dovrà sottoporre a un test che consenta di accertare che non si faccia uso né di droghe né di quantità eccessive di alcol (in caso di abuso abituale non potrà essere rilasciata la patente). Tra le norme previste dal codice della strada approvato a luglio del 2010, c’è l’obbligo di utilizzo – quando necessario – delle lenti anche per chi guida ciclomotori e minicar. Inoltre, per garantire una migliore visibilità, i ciclisti che circolano di notte, fuori dei centri abitati o nelle gallerie, devono indossare un giubbotto retroriflettente.

Domande frequenti (FAQ)

Bisogna sempre mettere gli occhiali quando si guida?
Sì, ma solo se si ha un vizio refrattivo che riduce la visione da lontano (come la miopia o l’astigmatismo). Ai sensi dell’art. 173 del Codice della Stradavige l’obbligo di indossare le lenti durante la guida qualora indicato sulla patente; in ogni caso è importante fare lo stesso qualora sia stato riscontrato un difetto di refrazione durante una visita oculistica. Non è, comunque, più obbligatorio portare nel veicolo un paio di occhiali di riserva (essendo stato modificato quanto era previsto dall’art. 322, c. 8 del Regolamento con il DPR 610/1996). Tuttavia, specialmente quando si fa uso di lenti a contatto è consigliabile avere con sé comunque un paio di occhiali.

Quali problemi può avere chi è miope?
Se si è miopi bisogna essere corretti in modo ottimale mediante occhiali o lenti a contatto: quando si è alla guida vederci bene da lontano è ovviamente essenziale. Va aggiunto, inoltre, che un’elevata correzione con occhiali rende difficoltosa la visione laterale: muovendo l’occhio la visione è minore rispetto alla visione primaria in avanti, per evitare ciò bisogna girare il capo in modo tale che l’occhio guardi sempre attraverso il centro della lente degli occhiali. Gli occhi miopi, in particolare quelli elevati, hanno delle difficoltà maggiori nella visione notturna a causa dell’assottigliamento o, nei casi estremi, dell’assenza di uno strato retinico (l’epitelio pigmentato). Ciò avviene anche alla persone operate con chirurgia refrattiva che, anche avendo un visus ottimale, hanno sempre i problemi legati al vizio di refrazione, in quanto la chirurgia laser modella la cornea solamente senza influire sulla retina. Inoltre se ci si è sottoposti a chirurgia refrattiva si possono accusare difficoltà nella guida notturna: i fari delle macchine potrebbero apparire con un alone e la visione, in generale, potrebbe essere ridotta. Questo può avvenire quando la zona di cornea trattata dal laser è più piccola rispetto al diametro pupillare. Altri complicazioni dovute alla chirurgia refrattiva, come l’haze (opacità corneale), possono dare maggiori disturbi proprio durante la guida notturna.

Che difficoltà può creare la cataratta nella guida?
Anche la cataratta inizialmente diminuisce la qualità visiva (visione annebbiata o doppia perché il cristallino diventa opaco). Chi ne è colpito avrà particolari difficoltà nella guida in caso di giornate molto luminose o in condizioni di sbalzi di luminosità (come in entrata i in uscita delle gallerie quando, tra l’altro, si può verificare il cosiddetto effetto “buco nero” perché la pupilla deve avere il tempo di restringersi e dilatarsi, a causa del quale per un attimo, si vede molto poco). A questo proposito c’è da aggiungere che, in caso di opacità del cristallino, la luce frontale (fari delle macchine) può impedire la visione. Per evitare o limitare questo problema si può ricorrere ad occhiali scuri.

Che problemi può dare il glaucoma?
Il glaucoma comporta una riduzione del campo visivo periferico. La progressione del danno non è percepibile, ma la perdita della visione periferica è spesso avvertita durante la guida a causa dell’incapacità di vedere le macchine provenienti di lato o dell’impossibilità di fare manovre senza urtare le fiancate.  A volte i pazienti affetti da glaucoma, devono assumere farmaci che impediscono l’allargamento della pupilla in condizioni di scarsa luminosità (detti “miotici”); questo comporta un’ulteriore difficoltà nella guida notturna o, ancor più, il pericolo di attraversare le gallerie e altre zone in cui il buio si presenta improvvisamente. Questo avviene perché i farmaci miotici impediscono il naturale adattamento dell’occhio alle varie condizioni di luce.
Uno studio pubblicato sul British Journal of Opthalmology (Kunimatsu Sanuki S, Iwase A, Araie M, et al., “The role of specific visual subfields in collisions with oncoming cars during simulated driving in patients with advanced glaucoma”,Br. J. Ophthalmol Published Online First: 17 October 2016 doi:10.1136/bjophthalmol-2016-3087549) attesta che, nelle persone affette da glaucoma avanzato, soprattutto la riduzione della metà inferiore del campo visivo era associata a un maggiore incidenza di collisioni automobilistiche con le auto in arrivo. Gli stessi autori giapponesi (Tohoku University-School of Medicine) scrivono che “un campo visivo adeguato è uno dei requisiti fondamentali per una guida sicura oltre all’acuità visiva”.

Quali fastidi possono dare le altre patologie oculari?
Molte frequenti patologie della superficie esterna dell’occhio (ad esempio congiuntiviti o cheratiti) hanno come segno comune una lacrimazione eccessiva (iperlacrimazione). Normalmente l’occhio è sempre coperto dalle lacrime che formano un velo uniforme. Questo film lacrimale, oltre ad avere una funzione protettiva e nutritiva per l’occhio, ha anche una funzione ottica. Quando il film lacrimale diventa più spesso a causa dell’iperlacrimazione si ha un cambiamento delle sue proprietà ottiche che vanno ad influire sulla visione. Il risultato è un calo temporaneo della vista. Le infiammazioni dell’occhio (ad esempio le uveiti) vengono spesso curate con colliri che danno una dilatazione pupillare (midriatici): l’occhio non riesce ad adattarsi alla luce restringendo la pupilla; si possono avere situazioni di forte abbagliamento in caso di sole frontale o all’uscita dalle gallerie.

Gli anziani devono adottare particolari accorgimenti?
Sì, gli anziani dovrebbero prestare molta più cautela nella guida e si dovrebbero sottoporre più frequentemente a controlli medici (tra cui quelli oculistici). Potrebbe essere opportuno rinunciare al volante per motivi di sicurezza propria e altrui, anche perché con l’età i riflessi tendono ad essere meno rapidi (oltre ai problemi visivi di cui si può soffrire). Secondo l’Istat circa il 10 per cento degli anziani è coinvolto in incidenti automobilistici (nel 2008 in Italia guidavano circa 4.500.000 persone con più di 65 anni). Tra gli over 65 rischiano la vita particolarmente le donne, soprattutto a partire dai 70 anni. Stando a uno studio condotto nel primo semestre del 2012 dal Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia, dal Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione dell’Università degli Studi Milano Bicocca e dall’Università di Roma “Tor Vergata”, tra i fattori di rischio degli incidenti stradali con anziani alla guida sono da annoverare non solo deficit delle funzioni esecutive (47,1%), decadimento cognitivo (20,6%) e deficit dell’attenzione (23,5%), ma anche due deficit sensoriali: i disturbi uditivi (61,5%) e i disturbi visivi (14,7%). Nonostante l’esiguità del campione preso in considerazione (la ricerca è stata condotta su 34 pazienti anziani ricoverati a Cremona sottoposti a riabilitazione), i risultati hanno un valore orientativo che fa riflettere; ma bisognerà attendere studi con campioni più vasti per avere conclusioni dotate di un grado di attendibilità più elevato. Ad esempio, il Ministero dei Trasporti neozelandese sostiene che una persona su 14 abbia un difetto visivo che può interferire negativamente con la guida.

Accorgimenti utili

Occhiali: è essenziale che le lenti siano di tipo infrangibili. Infatti, in caso contrario gli effetti di un’eventuale esplosione dell’airbag sarebbero devastanti perché le schegge potrebbero penetrare nel bulbo oculare, danneggiandolo irreparabilmente. Gli occhiali da sole devono essere a norma di legge; per la guida è meglio che le lenti scure siano polarizzate perché riducono i riflessi e aumentano la saturazione dei colori, migliorando la visibilità.

Lenti a contatto: è importante che siano prescritte da un medico oculista, che ne deve verificare anche  l’adattamento sulla superficie oculare, onde evitare danni alla cornea e generare una visione di qualità difforme. Inoltre una lente a contatto di dimensioni non adatte all’individuo si può decentrare con facilità o cadere. Il guidatore che usa lenti a contatto è opportuno che abbia con sé un paio di occhiali di riserva (anche se non è più obbligatorio). Le lenti a contatto andrebbero subito tolte quando danno fastidio: questo per evitare danni all’occhio (in genere reversibili); una lente sporca non garantisce, infatti, una corretta visione.

Luce interna: bisogna accenderla il meno possibile mentre si guida, poiché riduce la capacità dell’occhio di adattarsi al buio causando la contrazione della pupilla. Le luci di cortesia migliori, tuttavia, sono quelle che indirizzano il fascio di luce rispetto a quelle che creano un’illuminazione diffusa: il passeggero può farne uso senza infastidire troppo chi guida.

Gallerie: fare attenzione prima dell’ingresso nelle gallerie, soprattutto quelle scarsamente illuminate, moderando la velocità. Infatti i bastoncelli (fotorecettori presenti sulla retina assieme ai coni) sono ‘saturati’ dalla luce del sole ed, entrando in un tunnel, sono lenti ad adattarsi al cambio di illuminazione; inoltre la pupilla deve avere il tempo di dilatarsi. Comunque buio, pioggia e riflessi sono tutti elementi che riducendo il contrasto rendono meno rapida la percezione delle forme e la “lettura” che il cervello fa dell’ambiente. Sono condizioni in cui dobbiamo mettere in conto, quindi, anche un aumento dei tempi di reazione.

Abbagliamento: causa la “cecità notturna”, un fenomeno che si verifica quando, al buio, si viene accecati da un’intensa fonte luminosa. Generalmente sulle strade ciò si verifica per l’uso improprio degli abbaglianti delle vetture provenienti in senso opposto. L’abbagliamento provoca affaticamento visivo e riduzione della percezione retinica; la pupilla si restringe in presenza di una luce intensa e impiega parecchio tempo per dilatarsi nuovamente. Un consiglio utile è quello di non fissare l’attenzione visiva sul punto di maggiore abbagliamento, ma di guardare per un attimo, per esempio, la striscia laterale. Se poi l’asfalto è bagnato, il riflesso dei fari crea ulteriore disturbo e aggiunge perdita di contrasto. Quindi bisogna evitare di usare a sproposito abbaglianti e fendinebbia.

Climatizzazione: mai orientare le bocchette verso il viso; infatti il flusso d’aria diretto tende ad asciugare la fisiologica umidità dell’occhio, seccandolo. Questo produce irritazione, arrossamenti, lacrimazione e, in ultima istanza, affaticamento visivo (soprattutto se si portano lenti a contatto). Il ricircolo non va inserito troppo a lungo: riduce l’ossigeno disponibile e produce un livello eccessivo di anidride carbonica, finendo per dare sonnolenza. Dunque in linea di massima è meglio che l’aria venga prelevata dall’esterno (fra l’altro il suo tasso di umidità è, di norma, più elevato).

Nebbia: mancando un punto fisso di messa a fuoco, l’occhio si sforza di trovare sempre il contrasto maggiore. Questa continua ricerca di una migliore messa a fuoco, alla lunga, risulta estremamente stancante. Col progredire dell’età, poi, il cristallino perde elasticità e, di conseguenza, l’occhio impiega più tempo a mettere a fuoco gli oggetti.

Velocità: la visione laterale si riduce progressivamente aumentando i chilometri all’ora (dato che il campo visivo si restringe) e la percezione della profondità risulta alterata. I limiti di velocità devono, quindi, essere sempre rispettati. Ci possono essere condizioni ambientali o/e personali che possono fare scendere il proprio limite anche molto al di sotto di quello fissato per legge: se l’automobilista non si sente sicuro o non ha una visione limpida e normale deve ridurre fortemente la velocità o scegliere di fermarsi.

Vibrazioni: fondi stradali sconnessi causano un lavoro eccessivo a livello oculare e cerebrale. L’occhio si affatica di più perché deve effettuare correzioni continue; le capacità visive, conseguentemente, si riducono.

Alcol: nel rapporto Youth and road safety in Europe del 2007, l’Organizzazione mondiale della sanità-Europa rileva che la grande maggioranza degli incidenti gravi e quelli mortali sono dovuti ad una serie di comportamenti scorretti dell’uomo, principalmente riassumibili in: eccesso di velocità, guida distratta e pericolosa, mancato uso di casco o cinture di sicurezza, assunzione di alcool e di sostanze stupefacenti. Un recente studio epidemiologico della Commissione Europea ha stimato che in Italia il 30% dei decessi per incidenti stradali, e il 50% degli incidenti non mortali, abbia una correlazione con l’uso di alcool. Nel nostro Paese la guida in stato di ebbrezza è stata contravvenzionata dalla Polizia 21.427 volte nel 2013. Le forze di polizia utilizzano il dosaggio alcolemico, che altro non è che la concentrazione di alcool etilico nel sangue. Questo dosaggio viene usualmente espresso in grammi per litro di sangue (g/L) o in milligrammi per decilitro (mg/dL). I limiti legali per mettersi alle guida sono 0,5 g/L ovvero 50 mg/dL (questo limite potrebbe essere ulteriormente abbassato a 0,2 grammi per litro). Inoltre, i neopatentati non dovrebbero bere affatto. Secondo statistiche ufficiali il rischio d’incidenti cresce fino a trecentottanta volte quando il tasso alcolemico è pari o superiore a 1,5 g/L. Se è vero che nel 2013 si è registrata una diminuzione delle vittime e degli incidenti rispetto al passato, tuttavia secondo la polizia stradale la nota dolente è rappresentata dalla guida in stato di ebbrezza o sotto l’effetto di stupefacenti. Il 6 per cento degli automobilisti controllati, infatti, è risultato positivo all’alcoltest; di questi circa un terzo aveva un tasso alcolemico da doppio a triplo rispetto al limite massimo consentito.

COSA COMPORTA IL BERE PRIMA DI METTERSI ALLA GUIDA?

  • 0,2 g/L: si ha una ridotta percezione del rischio per cui si ha la tendenza a guidare in maniera più avventata;
  • 0,4 g/L: si cominciano ad avere lievi difficoltà di coordinazione ed una riduzione dell’attenzione;
  • 0,5 g/L: dopo questa soglia cominciano le riduzioni delle capacità visive con un’iniziale diminuzione della visione periferica ed una generale lieve riduzione nella percezione degli stimoli sonori e luminosi, oltre all’allungamento progressivo del tempo di reazione;
  • 0,6 g/L: il campo visivo periferico è fortemente ridotto;
  • 0,7 g/L: notevole ritardo dei tempi di reazione e non vi è coordinazione;
  • 0,9 g/L: si perde la capacità di adattamento alla luce con perdita della capacità del sistema visivo di percepire le distanze (mancata visione binoculare);
  • 1 g/L: stato di ebbrezza, stato di euforia e di perdita dei freni inibitori, vi è compromissione della capacità visiva non solo in termini di visione laterale ma anche di acuità visiva. I fari delle macchine possono provocare una transitoria perdita della vista, seguita da un lentissimo ritorno alla visione;
  • 1,5 g/L: si ha sonnolenza, con alto rischio di colpi di sonno, torpore e perdita di lucidità. (Per consultare la tabella completa delle percentuali di tasso alcolemico clicca qui).

Il tempo di reazione (quello che intercorre tra la vista dell’ostacolo e la reazione del conducente) in caso di sobrietà è di circa un secondo, durante il quale si percorrono quasi 14 metri se si viaggia alla velocità di 50 chilometri all’ora. Bastano due bicchieri di vino per raddoppiare tale tempo che, sempre a 50 Km/h, corrispondono a 28 metri. Indicativamente con sole tre birre il tempo di reazione raddoppia. Inoltre chi non è sobrio può vedere doppio quando guida: l’alcol in eccesso limita soprattutto la visione laterale. Il campo visivo si restringe quanto più si beve: tende a diventare “a tunnel”, il che impedisce di vedere oggetti e persone ai lati della scena. Però, prima che questo avvenga, si riduce l’acuità visiva (si vede meno definito). Infatti quando si beve troppo non solo ne risente il cervello, ma anche il nervo ottico e la retina (comunque, una volta smaltita l’eventuale sbornia, la loro funzionalità torna in genere alla normalità). Tutto ciò significa che l’assunzione di sostanze alcoliche limita i nostri sensi, la vista in primis. Bisogna avere l’intelligenza di non mettersi alla guida se si è bevuto troppo e di ridurre fortemente la velocità anche se si è bevuto poco. Infatti il livello di attenzione e di visione diminuiscono persino in piloti esperti in seguito all’assunzione di alcol.

Link utili: Standard europei per la patente di guida in Europa (in inglese)

Proteggere gli occhi dal sole

No all’esposizione senza adeguate protezioni: fondamentali gli occhiali scuri con filtri a norma di legge. Sconsigliato l’impiego di lenti a contatto al mare o in piscina.

 

Cosa provoca l’esposizione eccessiva al sole?

L’eccessiva esposizione ai raggi ultravioletti del sole, in assenza di adeguata protezione, è alquanto dannosa a livello oculare così come lo è per la pelle. Uno dei problemi più comuni è legato ai luoghi in cui è presente molto riverbero (spiaggia o piste da sci), dove si può essere colpiti da cheratocongiuntivite attinica, un’infiammazione acuta che coinvolge sia la congiuntiva sia la cornea: i sintomi sono lacrimazione, dolore, gonfiore alle palpebre, sensazione di sabbia negli occhi, vista annebbiata o ridotta.

Cosa si può fare in questo caso?

È necessario recarsi dall’oculista, il quale verificherà se si è contratta qualche malattia e, in caso positivo, dovrà somministrare una terapia adatta. Si tratta, comunque, di un disturbo lieve, che generalmente si risolve nel giro di pochi giorni senza lasciare alcuna conseguenza.

Come prevenire i disturbi oculari causati dai raggi solari?

È sempre fondamentale proteggere gli occhi mettendo occhiali scuri dotati di filtri a norma di legge. In particolare, gli occhiali da sole avvolgenti sono quelli che proteggono meglio gli occhi perché bloccano i raggi nocivi provenienti anche lateralmente. Inoltre, un cappello a tesa larga offre un certo grado di protezione. Bisogna ricorrere a tali protezioni in tutte le situazioni in cui ci sia una forte esposizione ai raggi ultravioletti (mare, montagna o lampade e lettini abbronzanti). Qualora compaiano fastidi – quali bruciore, rossore e fotofobia (intolleranza alla luce), visione offuscata, macchie scure sulla parte bianca del bulbo (simili a nei) – è consigliabile recarsi dall’oculista che, una volta formulata l’esatta diagnosi, quando necessario prescriverà la terapia idonea.

A quali terapie si può ricorrere da soli?

Per automedicazione si possono usare in abbondanza le lacrime artificiali, sapendo però che non sono sempre efficaci. E’ però importante evitare di usare farmaci senza aver prima contattato il proprio medico oculista perché, in presenza di una cheratocongiuntivite (congiuntivite associata a una cheratite), l’uso di un collirio errato potrebbe persino peggiorare il quadro clinico.

Cosa avviene se si fissa il sole?

Se lo si fissa troppo a lungo si rischia una “maculopatia fototraumatica”: purtroppo si tratta di un danno che potrebbe essere irrimediabile poiché, a causa dei raggi ultravioletti non filtrati, si può formare una cicatrice sulla retina nella zona maculare (area centrale della retina deputata alla visione dei volti, alla lettura, alla guida, ecc.). Le conseguenze possono essere anche molto gravi, con perdita temporanea o permanente della visione centrale (ad esempio una macchia al centro del campo visivo perché la retina è stata danneggiata). Non esistono terapie specifiche che permettano di recuperare totalmente il danno; tuttavia un parziale recupero del visus potrebbe essere possibile nei giorni seguenti se le lesioni non fossero particolarmente gravi.

Una raccomandazione tanto fondamentale quanto ovvia è quella di non guardare mai direttamente il sole. Nel caso in cui lo si voglia osservare – ad esempio quando si verifica un’eclissi solare – è necessario fare uso di filtri speciali (non bastano assolutamente gli occhiali scuri ordinari, ma bisogna acquistare filtri specifici usati anche dagli astronomi).

C’è il rischio di contrarre un tumore?

Sì, l’esposizione prolungata ai raggi solari può incrementare il rischio di contrarre un tumore oculare. Pertanto le categorie professionali più a rischio sono, tra gli altri, i marinai, gli agricoltori e i lavoratori che utilizzano l’arco voltaico. Più nello specifico i raggi ultravioletti possono concorrere, nel lungo periodo, a provocare lesioni tumorali della pelle intorno alle palpebre e della congiuntiva sia di natura benigna (come la pinguecola e lo pterigio) sia maligna (come il melanoma). Anche l’uvea può esserne colpita: i raggi ultravioletti possono accrescere la possibilità di sviluppare il melanoma dell’iride o della coroide.

Quali tipi di radiazioni solari, in particolare, sono nocive per le diverse strutture oculari?

L’occhio è particolarmente esposto allo stress causato dalla luce con determinate frequenze. I fotoni visibili “violetti e blu”, insieme ai raggi UVA (320-400 nanometri), possono essere nocivi soprattutto per la retina, mentre il cristallino e la cornea sono particolarmente sensibili ai raggi UVC (200-290 nm). La cornea fa da primo filtro per le radiazioni luminose ed è, quindi, la prima struttura ad essere potenzialmente danneggiata da un’eccessiva esposizione (fotocheratite). L’assorbimento delle radiazioni solari, col passare degli anni, può accelerare l’invecchiamento del cristallino e ne causa la perdita della trasparenza (cataratta), con conseguente indebolimento della vista; in questo caso, tuttavia, ci si può sottoporre a un’operazione chirurgica di routine. L’intervento consiste nella sostituzione del cristallino opacizzato con una lente intraoculare artificiale (IOL), la quale viene impiantata dopo che il cristallino stesso è  stato frammentato con gli ultrasuoni e aspirato dal chirurgo. Invece i danni che le radiazioni solari possono provocare alla retina sono in larga misura irreversibili. Diverse patologie hanno dimostrato un coinvolgimento delle radiazioni solari nell’induzione o nella progressione del danno retinico: edema maculare cistoide, retinopatia solare o epiteliopatia e degenerazione maculare legata all’età.

Cosa fare quando si portano le lenti a contatto?

Bisogna evitare di addormentarsi mentre le si porta, soprattutto se si resta esposti al sole, oltre ad evitare che la sabbia finisca negli occhi. Le lacrime artificiali dovrebbero essere utilizzate spesso quando si fa uso di lenti a contatto perché l’occhio tende a seccarsi più facilmente soprattutto se fa molto caldo.