EDEMA RETINICO. Consiste in un accumulo improprio negli strati retinici, che causa un annebbiamento visivo e una distorsione delle immagini. Bisogna innanzitutto curare la malattia che lo causa (ad esempio il diabete) ma si può ricorrere localmente al laser.

EDEMA CORNEALE. Consiste in un aumento della quantità di liquido all'interno della cornea e causa una riduzione dell'acuità visiva. Va curato innanzitutto intervenendo sulla malattia primaria, ma sono previste varie terapie a seconda della zona colpita e della tipologia di èdema.

MACULOPATIA. Si tratta di qualunque patologia che colpisce la macula, la zona centrale della retina adibita alla visione distinta: se irreparabilmente danneggiata causa cecità centrale. Sintomo comune delle maculopatie è la distorsione progressiva delle immagini, che si può osservare, ad esempio, grazie al test di Amsler (griglia con un piccolo disco centrale).

RETINOPATIA DIABETICA. È una grave complicazione del diabete che colpisce la retina ed è una delle più importanti cause di ipovisione e di cecità nei Paesi sviluppati. Pertanto è essenziale eseguire controlli periodici del fondo oculare e, se necessario, sottoporsi ad esami specifici per valutare l'eventuale presenza della malattia.

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La Vista - Malattie oculari:
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DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL'ETA'
(AMD o DMLE)

 

 

Cos’è?
Con "degenerazione maculare" si indica una malattia retinica che provoca un'alterazione, una riduzione della funzionalità della zona centrale della retina (la “macula”) fino a una possibile perdita della visione centrale.

Cosa provoca?
È causa di un’importante e irreversibile riduzione della funzionalità visiva a livello del campo visivo centrale. Il fenomeno correlato più comune è il processo d’invecchiamento dell’occhio: la macula, contenente numerosi fotorecettori (in questo caso i coni), si altera sino a perdere le sue caratteristiche. Ciò è dovuto alla morte delle cellule retiniche, che può essere lenta e progressiva oppure più rapida.

Quant'è diffusa?
La degenerazione maculare legata all'età (AMD o DMLE) è attualmente considerata la prima causa di cecità o di ipovisione nei Paesi di maggior benessere. Secondo l'
Organizzazione mondiale della sanità il 41% dei casi di cecità (anche solo parziale) e di ipovisione che si verificano in questi Stati è dovuto all'AMD. Stando ad alcune stime la malattia retinica degenerativa colpisce circa 30 milioni di persone nel mondo (in almeno un caso su dieci queste persone hanno già perso la vista). Si calcola che, entro il 2020, circa 8 milioni di persone con oltre 65 anni nel mondo ne saranno affette e che, entro il 2030, mezzo milione di individui ogni anno potrà perdere la vista per questa causa.
In Italia si stima che siano affette da AMD circa un milione di persone (tra diagnosticate e non). L’incidenza dell’AMD è rara prima dei 55 anni, ma la sua incidenza aumenta soprattutto dopo i 75 anni. La forma più grave della malattia, detta 'umida', è meno frequente ma a più rapida evoluzione.

Quali sono i suoi sintomi?
I sintomi iniziali consistono in una distorsione delle immagini che interessa il centro del campo visivo (ossia dove si punta lo sguardo); difficoltà nella lettura e nello svolgimento di attività a distanza ravvicinata,  in cui è richiesta la visione dei piccoli dettagli; perdita della brillantezza dei colori. La degenerazione maculare comporta dunque una severa penalizzazione, ma è bene sottolineare che essa (anche nei casi più gravi) non provoca la cecità totale, in quanto la visione paracentrale e laterale viene conservata. Tuttavia, si tratta di una patologia fortemente invalidante, che può avere anche gravi ripercussioni sul piano psicologico.

EZIOLOGIA
L’eziologia dell'AMD non è stata tuttora dimostrata, ma sono stati evidenziati numerosi fattori di rischio associati alla sua comparsa, quali: età superiore ai 50-55 anni, sesso maschile, fumo di sigaretta, abuso di alcol, diabete mellito, vita sedentaria, dieta povera di vitamine e acidi grassi (omega-3), ipertensione arteriosa, disturbi della coagulazione, esposizione prolungata e ripetuta a sorgenti di luce molto intense. Inoltre è ormai acclarata la familiarità come principale fattore di rischio nello sviluppo della malattia da parte di soggetti con parenti di primo grado che ne sono affetti (l'origine è genetica). Numerosi sono i fattori genetici che sono stati associati a un incremento di rischio di sviluppare la maculopatia. Tra questi, soprattutto i geni CFH e ARMS2: in particolare, la  variante del gene CFH (chiamata rs1061170), è stata associata a un aumento di almeno cinque volte del rischio di ammalarsi di AMD. Tra l'altro è possibile effettuare un test genetico per conoscere il rischio di ammalarsi della di AMD, ma al momento in cui scriviamo la sua affidabilità non è ancora altissima (attorno al 75%).
Uno studio pubblicato a novembre del 2012 individua, inoltre, un meccanismo genetico che, provocando l'aumento di una proteina nella retina (IL17RC), promuoverebbe l'infiammazione della macula e l'attacco, da parte di cellule del proprio stesso sistema immunitario, delle sue cellule (che di conseguenza muoiono).

CLASSIFICAZIONE
Esistono due forme di degenerazione maculare legata all’età (detta anche degenerazione maculare senile), entrambe associate ad alterazioni del microcircolo capillare, tipiche dell’età avanzata: la forma secca (o atrofica) e quella umida (o essudativa); queste andrebbero considerate come due patologie distinte, poiché le loro prognosi e terapie sono del tutto diverse.

La forma secca o atrofica è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della retina centrale, che risulta scarsamente nutrita dai capillari (poco efficienti) e di conseguenza si atrofizza (muoiono le cellule nervose fotosensibili), determinando la formazione di una cicatrice in sede maculare con un aspetto a ‘carta geografica’ (aureolare).

L’altra forma di degenerazione maculare è detta umida o essudativa ed è complicata dalla formazione di nuovi capillari con una parete molto fragile. Questi vasi sono permeabili al plasma (la parte liquida del sangue) e possono dare origine, quindi, a distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico e, nei casi più avanzati, si possono rompere facilmente, provocando un’emorragia retinica.
I ripetuti episodi emorragici e di riparazione tissutale sono responsabili della formazione di una cicatrice centrale più o meno esuberante.

Entrambe le forme di degenerazione maculare si accompagnano alla presenza a livello maculare di drusen, ossia di corpi colloidi: si tratta di depositi di forma irregolarmente rotondeggiante, situati sotto la retina. Di esse ne distinguiamo due tipi: Hard drusen (meno gravi) e Soft drusen (più nocive per la vista).
 
 
DIAGNOSI
Durante la visita specialistica l'oculista esamina la parte centrale della retina (esame del fondo oculare) con uno strumento detto oftalmoscopio e lenti che consentono, dopo aver dilatato le pupille, di osservare la retina centrale. Oftalmoscopicamente le drusen appaiono come piccoli depositi di colore giallastro (vedi immagine).

In alcuni casi, per meglio inquadrare la situazione clinica, si eseguono degli esami diagnostici specifici, quali l'OCT (esame non invasivo che consente di visualizzare i singoli strati della retina) e, quando necessario, l’angiografia con fluoresceina e/o l’angiografia al verde di indocianina. Questi ultimi sono esami fotografici non radiologici che – attraverso l’iniezione in vena di un cosiddetto mezzo di contrasto – consentono di ottenere immagini dettagliate della circolazione sanguigna (nella retina e nella coroide). Tali indagini consentono allo specialista di fare la diagnosi e di studiare la malattia, oltre a essere una guida preziosa a un eventuale trattamento.

Un esame molto facile da eseguire ed utilissimo per monitorare nel tempo l’evoluzione della patologia è il reticolo di Amsler (una griglia a quadretti con un punto centrale), che consente di riconoscere distorsioni o zone cieche centrali. Uno dei sintomi riferiti dai pazienti è, infatti, una distorsione delle linee rette (righe di un quaderno, linee formate dalle mattonelle del pavimento) in prossimità del centro del campo visivo. In questi casi è importante sottoporsi a un controllo medico oculistico per una diagnosi precisa.


TERAPIA
A seconda che si tratti di una forma secca o umida la terapia è differente. Le forme secche sono considerate generalmente incurabili; tuttavia è possibile, in qualche misura, prevenirle  (mediante un corretto stile di vita che va da esercizi fisici regolari a una dieta varia) o, una volta diagnosticata, rallentare la progressione della malattia. Ad esempio, si può ricorrere a integratori alimentari a base di sostanze antiossidanti, che possono aiutare a combattere la formazione dei radicali liberi e l’ischemia del tessuto retinico maculare (ossia la sua morte dovuta alla riduzione o all'arresto dell’apporto di sangue alla
retina). Quelli principali sono la luteina, le vitamine A ed E, i sali minerali (quali lo zinco il rame ed il selenio) e antiossidanti vegetali (quali la zeaxantina e l’astaxantina). Questi integratori alimentari vanno assunti quotidianamente a stomaco pieno, preferibilmente al mattino. Inoltre, una serie di studi hanno dimostrato l'efficacia protettiva degli Omega-3 (contenuti in abbondanza nel pesce grasso, come il tonno, il salmone e il pesce azzurro).

La forma umida (essudativa) può essere trattata con terapia fotodinamica, attuata mediante un tipo particolare di laser, previa iniezione endovenosa di una sostanza chiamata verteporfirina che, una volta attivata dalla luce laser, consente l'occlusione selettiva dei nuovi vasi (crea dei trombi che chiudono i capillari nocivi), senza danneggiare il tessuto retinico circostante. Tuttavia può essere effettuata con successo solamente nelle forme subfoveali, cioè sotto la fovea (la regione centrale avascolare della macula) e iuxtafoveali (a 200-500 micron dalla fovea). Spesso sono necessarie ripetute sedute nel tempo e, purtroppo, talvolta la malattia può recidivare a distanza nei mesi.

L’altra possibilità terapeutica nelle forme essudative è rappresentata dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF. Si tratta di sostanze che agiscono inibendo la proliferazione di nuovi vasi della retina, causa delle membrane sottoretiniche e dei sanguinamenti. Questi farmaci (bevacizumab*, ranibizumab**, pegaptanib sodico sono i nomi dei principi attivi) permettono, quindi, di ottenere dei risultati nella cura delle degenerazioni maculari essudative con membrane neovascolari non cicatriziali (possono essere somministrate nel caso della forma umida, a più rapido decorso ma meno comune rispetto alla forma secca). La loro somministrazione deve essere effettuata in ambiente sterile, con tutte le norme igieniche tipiche di una sala operatoria. Nei casi migliori si può ottenere un forte rallentamento dell'evoluzione della malattia; tuttavia, perché il trattamento possa essere efficace va ripetuto per alcuni mesi. Se, invece, il trattamento - somministrato il più delle volte ogni quattro-sei settimane - non dà benefici viene sospeso.

Una ricerca pubblicata sul New England Journal of Medicine*** nel 2011 è giunta alla conclusione che, a distanza di un anno dall’inizio del trattamento con iniezioni intravitreali, le due molecole generalmente utilizzate contro l’AMD umida (bevacizumab e ranibizumab) hanno i medesimi effetti sull’acuità visiva. "Test clinici - puntualizzano i ricercatori dello studio chiamato CATT (Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials) - hanno stabilito l’efficacia del ranibizumab  per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età (AMD) neovascolare. Inoltre il bevacizumab  viene usato off-label (ossia esulando dalle indicazioni del foglietto illustrativo, ndr) per trattare l’AMD, nonostante l’assenza di analoghi dati a supporto". In Italia può essere utilizzato come off-label, ma non viene rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale.

Durante questo studio a 1208 pazienti affetti da AMD neovascolare "sono state somministrate iniezioni intravitreali di ranibizumab o di bevacizumab in base a una cadenza mensile oppure al bisogno con valutazione mensile. Il risultato primario è stato un cambiamento medio nell’acuità visiva a un anno, con un limite non inferiore di 5 lettere [guadagnate] sull’ottotipo". Come risultati - prosegue il New England Journal of Medicine - bevacizumab somministrato mensilmente è stato equivalente al ranibizumab somministrato mensilmente, rispettivamente con 8,0 e 8,5 lettere guadagnate". Inoltre, proseguono i ricercatori, "la diminuzione media dello spessore retinico centrale è stata maggiore nel gruppo del ranibizumab mensile (196 µm) rispetto agli altri gruppi (da 152 a 168 µm)". In conclusione, si legge ancora sulla prestigiosa pubblicazione britannica, "ad un anno il bevacizumab e il ranibizumab hanno avuto effetti equivalenti sull’acuità visiva quando somministrati secondo lo stesso protocollo. Il ranibizumab somministrato al bisogno, con una valutazione mensile, ha avuto effetti sulla visione equivalenti a quelli del ranibizumab somministrato mensilmente". Tuttavia, conclude il CATT, "le differenze nell’incidenza di seri effetti collaterali richiedono ulteriori studi".

L'Agenzia Italiana per il Farmaco (l'AIFA è l'autorità governativa preposta all'approvazione e al controllo dei farmaci) ha scritto, a proposito del bevacizumab, che ci sono "gravi reazioni avverse di tipo sistemico quali emorragie non oculari ed eventi tromboembolici arteriosi in seguito ad iniezione intravitreale di inibitori di VEGF". Inoltre ha specificato chiaramente che il bevacizumab "non è formulato per uso intravitreale" ossia non è stato concepito per impiego oftalmico (una specifica ora obbligatoria inserita nel foglietto illustrativo che accompagna il farmaco).

Secondo la Società Oftalmologica Italiana ranibizumab e bevacizumab hanno però "effetti equivalenti sull'acuità visiva" (clicca qui per approfondire). Inoltre, secondo la onlus Per vedere fatti vedere, fondata dalla stessa SOI, "in Italia la cura della degenerazione maculare senile con le iniezioni intravitreali è garantita dal SSN [il Sistema Sanitario Nazionale] con inaccettabili limitazioni". Infatti "la cura non viene erogata a chi ha meno di 2/10 di visus. Questo impedisce di fatto a chi ne ha più bisogno di mantenere quella visione residua in grado di garantire al paziente l'autosufficienza e una vita dignitosa". Tale trattamento, tuttavia attualmente viene erogato per un occhio solo. "Chi è affetto da degenerazione maculare senile in tutte e due gli occhi - sostiene Per vedere fatti vedere - deve poterli curare entrambi con la copertura del Servizio Sanitario Nazionale". L'AIFA ha deciso però di garantire la copertura solo a uno dei due trattamenti, il ranibizumab, mentre non viene più rimborsato il bevacizumab (più economico, ma il cui impiego è comunque ancora possibile nell'ambito di un protocollo sperimentale). Tuttavia, questa decisione è stata contestata dalla SOI, che il 3 settembre 2013 ha sottolineato come l'Oms abbia incluso unicamente il bevacizumab tra i farmaci indispensabili per la vista (clicca qui per leggere la notizia). Occorre precisare che l'Organizzazione mondiale della sanità redige una lista di farmaci essenziali tenendo conto non solo dell'efficacia, ma anche dell'economicità dei farmaci.

La rivista Ophthalmology, il 2 maggio 2012, ha pubblicato on-line uno studio (a firma degli stessi ricercatori del CATT) in cui si conclude quanto segue: "In un periodo di due anni il ranibizumab e il bevacizumab hanno effetti simili sull'acuità visiva". Lo studio - multicentrico (condotto in diverse università americane e presso il National Eye Institute statunitense) e randomizzato (ossia il trattamento è stato scelto casualmente) - è stato condotto su 1107 pazienti affetti da degenerazione maculare correlata all'età di tipo neovascolare. Anche l'American Academy of Ophthalmology ha dato risalto alla notizia nel proprio sito ufficiale, specificando tra l'altro che "nello studio biennale i tassi di gravi eventi come l'ictus, l'infarto e il decesso sono stati simili in chi ha ricevuto uno dei due farmaci". Come avvenuto il primo anno - scrive ancora l'AAO - anche nel secondo si è manifestata una percentuale più alta di effetti collaterali non specifici gravi nei pazienti a cui veniva somministrato bevacizumab (40%) rispetto a quelli trattati con ranibizumab (32%). "I ricercatori, osserva ancora l'American Academy of Ophthalmology, sostengono che l'importanza degli effetti collaterali non è chiara; tuttavia potrebbe essere correlata al fatto che l'età media dei pazienti del CATT era di 80 anni, una fascia della popolazione in cui le malattie croniche o acute sono più comuni e ci si attende un tasso di ospedalizzazione più elevato".

In uno studio pubblicato nel 2013 su Ophthalmology (rivista dell'Accademia Americana di Oftalmologia) i ricercatori scrivono che entrambi i principi attivi (ranibizumab e bevacizumab) "sono trattamenti molto efficaci nel preservare l'acuità visiva (VA) nelle persone con degenerazione maculare correlata all'età (AMD)".**** 

Una delle possibili prospettive future della terapia potrà essere basata su studi a carattere genetico. Inoltre, molto promettente è l'impiego di cellule staminali (in particolare quelle adulte riprogrammate), con cui negli anni a venire si potrà probabilmente rigenerare la retina. Altri gruppi di ricerca si stanno concentrando sugli accumuli proteici dannosi per la retina (drusen), cercando di rendere più efficiente la loro rimozione (autofagia). Tali meccanismi, tuttavia, necessitano di ulteriori studi. Bisogna però considerare che, essendo l'AMD una malattia retinica dovuta a diversi fattori, una cura risolutiva (specialmente per la forma secca) non è facile da mettere a punto.

Tuttavia, si stanno attuando con un certo successo anche tecniche di stimolazione retinica dei fotorecettori sani che circondano la macula, mediante il biofeedback, che si basa sull'impiego di impulsi luminosi. Un discorso a parte meritano gli ausili per gli ipovedenti quali i videoingranditori (disponibili oggi in molti centri ospedalieri).

È importante diagnosticare precocemente i primi sintomi della degenerazione maculare legata all’età, in modo da attuare le misure preventive più idonee. Tuttavia i pazienti devono comprendere che si tratta di una patologia degenerativa e che, come tale, può lentamente aggravarsi nel tempo; pertanto, talvolta tutte le terapie effettuate potrebbero non essere sufficienti e, quindi, è il caso di non avere aspettative eccessive.

L'impiego di una soluzione di aflibercept (una nuova molecola anti-VEFG) sotto forma di iniezioni intravitreali è stata approvata in Gran Bretagna, a dicembre 2012, per il trattamento della forma umida della degenerazione maculare legata all'età. Inoltre a settembre 2013 è stata data notizia dell'approvazione, da parte della Commissione Europea, dello stesso principio attivo contro l'edema maculare causato dall'occlusione venosa retinica centrale (CRVO).



UN CORRETTO STILE DI VITA: ALIMENTAZIONE VARIA, NO SMOKING ED ESERCIZIO FISICO
All’aumentare dell’incidenza della degenerazione maculare legata all'età è cresciuto anche il numero degli studi effettuati su di essa per cercare, oltre che di chiarirne le cause, di individuare la cura.
Eliminare il fumo è la prima buona pratica di vita. Inoltre controlli accurati del sistema cardiovascolare sono assolutamente raccomandabili.
È stato così accertato che una corretta alimentazione può aiutare a rallentare e in certi casi prevenire lo sviluppo dell'AMD (DMLE). Gli agenti antiossidanti naturali (carotenoidi) presenti nei vegetali a foglia verde (spinaci, broccoli, cavoli, lattughe, ecc.) svolgono azione protettiva per l’occhio, in particolare proprio per la macula ove sono normalmente presenti. Un’alimentazione ricca di tali sostanze sarebbe di grande aiuto.

Quando ci si trova di fronte ad un quadro iniziale, ma progressivo, di maculopatia può essere utile assumere tali sostanze anche sotto forma di medicine o integratori.

Inoltre, non va assolutamente trascurato l'esercizio fisico moderato, importante ad ogni età. Numerosi studi hanno dimostrato, infatti, che chi lo pratica regolarmente è più difficile che contragga la degenerazione maculare legata all'età o, se questo avviene, la sua evoluzione è generalmente più lenta. Infine, non bisogna assolutamente trascurare il fatto che i raggi ultravioletti possano contribuire a danneggiare la macula: specialmente se si sono avuti altri casi in famiglia bisogna prestare attenzione all'uso di occhiali scuri con lenti dotate di filtri a norma di legge.

Per leggere la Carta dei diritti del paziente colpito da maculopatia clicca qui.
Per leggere l'opuscolo sull'AMD umida (da intendersi come malattia cronica) clicca qui.
 

Note:
* L'Avastin, originariamente sintetizzato come principio attivo di un trattamento antitumorale (contro il cancro del colon retto), è stato poi impiegato anche per altri scopi, compresi quelli oftalmici, vista la sua proprietà di inibire la proliferazione incontrollata dei vasi retinici dannosi. Viene utilizzato esclusivamente a scopi di ricerca; ad uso oftalmico è stato impiegato in Italia solo come off-label, ossia al fuori delle indicazioni terapeutiche riportate nel foglietto illustrativo. Tuttavia l'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) nel 2012 ha deciso di abolire le rimborsabilità del farmaco da parte del Sistema Sanitario Nazionale se l'uso è a carattere oftalmico. 

** al momento in cui scriviamo in Italia il ranibizumab (Lucentis) è rimborsato – laddove la struttura sanitaria ne abbia disponibilità – dal Servizio Sanitario Nazionale per le persone con degenerazione maculare legata all’età (forma neovascolare attiva) con acuità visiva uguale o superiore ai due decimi con la migliore correzione (ossia con uso di lenti).

*** “Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration”, The CATT Research Group, N Engl J Med. 2011 Apr 28., e-pub. Lo studio è stato finanziato dal National Eye Institute (ClinicalTrials.gov number, NCT00593450).

**** Glenn J. Jaffe, Daniel F. Martin, Cynthia A. Toth, Ebenezer Daniel, Maureen G. Maguire, Gui-Shuang Ying, Juan E. Grunwald, Jiayan Huang, "Macular Morphology and Visual Acuity in the Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials", Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials Research Group, Ophthalmology - September 2013 (Vol. 120, Issue 9, Pages 1860-1870, DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.01.073)



Link utile per approfondire una delle cause genetiche dell'AMD: "
Maculopatia senile, scoperto meccanismo alla base dei casi più gravi"
Leggi anche:
 La degenerazione maculare legata all'età (informazione ai malati)

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Scheda a cura dell'Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus.
Per leggere le condizioni di consultazione di questo sito internet clicca qui.
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Pagina pubblicata il 31 luglio 2007. Ultimo aggiornamento: 27 febbraio 2014



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